Cardiología ABCDE en urgencias extrahospitalarias CRISIS HIPERTENSIVAS DEFINICIÓN
Aumento brusco de la tensión arterial, usualmente con una TAD>120 mmHg y/o una
TAS>210. Por lo general afectan a pacientes previamente diagnosticados de
Hipertensión arterial (HTA), pero también se pueden presentar en pacientes normo-
tensos. Se dividen en Emergencias y Urgencias.
1. Emergencia hipertensiva (EH): Elevación tensional que se acompaña de alteracio-
nes en los órganos diana que entraña un compromiso vital inmediato y obliga a un
descenso de la TA en un plazo de una hora. En estas situaciones está indicada la uti-
lización de potentes hipotensores de administración parenteral.
2. Urgencia hipertensiva (UH): Elevación de la tensión arterial que no se acompaña
de lesiones orgánicas. Permite una corrección gradual en un período de 24-48 horas.
En este caso la intervención terapéutica no debe ser tan agresiva, pudiéndose diferir
la administración de hipotensores y utilizando de preferencia las vías oral o sublin-
ANAMNESIS
La anamnesis es un pilar básico para lograr diferenciar entre una urgencia y una
emergencia hipertensiva. No debemos olvidar preguntar:
1. Antecedentes personales: alergias medicamentosas, antecedentes de HTA, trata-
miento actual y su cumplimiento, antecedentes de aneurismas así como tratamientos
que pudieran provocar un aumento de la TA.
2. Datos que sugieran clínica de daño a órganos diana (ver sección diagnóstico). DIAGNÓSTICO
Debemos confirmar una elevación brusca de la TA.
En las Emergencias los síntomas/signos varían según el órgano diana afectado:
1. Encefalopatía hipertensiva: Cefalea intensa, náuseas con vómitos, algunas veces
alteraciones mentales, signos neurológicos desde desorientación y somnolencia
hasta convulsiones, disminución de la agudeza visual, deficiencias focales y hasta
coma. La hiperreflexia generalizada es un hallazgo común y muy precoz. En el fondo
de ojo encontraremos datos como edema papilar, hemorragias y exudados.
Diagnóstico diferencial: Hemorragia subaracnoidea, ACV isquémico, meningoencefa-
2. IAM: Dolor torácico agudo opresivo.
3. Aneurisma disecante de Aorta: dolor torácico transfixiante, asimetría de pulsos peri-
féricos, masa abdominal pulsátil o soplo cardíaco de nueva aparición.
5. Eclampsia: Embarazadas con convulsiones.
6. Insuficiencia cardíaca con edema pulmonar: paciente disneico, con edemas y con
ABCDE en urgencias extrahospitalarias Crisis hipertensivas Clasificación de las emergencias hipertensivas
- Accidentes cerebrovasculares agudos. Cardiología
- Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares.
- Crisis hipertensivas en anticoagulados.
La cefalea es tan común en la UH como en la EH y de manera aislada no es indica-
Condicionantes de gravedad en urgencias hipertensivas
- Antecedentes de Insuficiencia cardíaca.
- Antecedentes de cardiopatía isquémica.
- Crisis hipertensiva en el trasplante renal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. EKG: es conveniente realizarlo (ineludible si sospecha de IAM, EAP…)
2. Tira reactiva de orina: proteinuria orienta a preeclampsia o nefropatía hipertensiva
3. Saturación de O2 si sospecha edema cardíaco.
4. Glucemia si hay deterioro del nivel de conciencia o focalidad neurológica, lo que
nos ayudará en el diagnóstico diferencial.
5. Fondo de ojo: En la encefalopatía hipertensiva, en el fondo de ojo se aprecia
edema papilar con hemorragias y exudados. El edema papilar puede deberse a hiper-
tensión intracraneana o isquemia de la cabeza del nervio óptico, que puede incluso
ocurrir sin un síndrome de hipertensión intracraneana manifiesto (ver imágenes lámi-
nas oftalmología. Papiledema y HTA maligna: imagen 11 y 26). TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento inicial no es devolver la presión sanguínea a sus
valores normales de una forma rápida, sino lograr disminuir la PA a unos límites que
permitan una adecuada perfusión de los órganos. Un descenso brusco puede causar
isquemia o infarto del órgano afecto.
- Vía venosa periférica con suero glucosado al 5%.
- Tratamiento antihipertensivo cuyo objetivo es la disminución de la TAM en un 20-
25% paulatinamente para evitar hipoperfusión cerebral (TAM = 1/3(TAS-TAD) + TAD)
o lograr una TAS de 160-170 mmHg y TAD de 100-110 mmHg.
2. Urgencia hipertensiva (escalones terapéuticos).
- Captopril 25 mg, 1 comp. vo. Si a los 30 minutos persiste la crisis, administrar otro
comprimido. Si pasados otros 30 minutos persiste, pasar al siguiente escalón. Debe
evitarse la via sublingual por su poca estabilidad de absorción. Cardiología ABCDE en urgencias extrahospitalarias
- Furosemida 20 mg, 1 ampolla iv. De ser necesario se puede repetir la dosis a los 30
minutos, si aun así persiste la elevación tensional se deberá remitir al paciente al hos-
pital referencia (ver algoritmo manejo extrahospitalario).
- Si conseguimos controlar la tensión arterial del paciente debemos plantearnos el
ajuste de su dosis normal de antihipertensivos (en caso de hipertenso conocido) o la
instauración de un tratamiento dependiendo de las características de cada paciente;
prefiriéndose iniciar el tratamiento con fármacos como IECA, ARA-II, diuréticos, cal-
cioantagosnistas o betabloqueantes. Se remitirá al paciente a su médico de cabece-
ra para una valoración inicial del tratamiento en 24 horas, en la que se le deberá pedir
una analítica que ayude a descartar patologías concomitantes.
- Los pacientes con urgencias hipertensivas asociadas a condicionantes de gravedad
(cuadro 2.), después de iniciado el tratamiento hipotensor específico deben ser remi-
tidos a centro hospitalario para realización de otras pruebas complementarias.
3. En caso de sospecha de Emergencia hipertensiva se deberá remitir urgentemente
al paciente al hospital de referencia, preferentemente en ambulancia medicalizada
con las medidas de soporte adecuadas, incluyendo vía venosa, monitorización EKG,
TA y Sat O2 y tratamiento de la complicación que se presenta: EAP, IAM…
Inicialmente el control de la TA debe adaptarse a las medidas generales, no debien-
do reducirse las cifras de TA más allá de los valores mencionados previamente. Emergencia hipertensiva Fármacos aconsejados Fármacos no aconsejados
Enalapril, labetalol, nitroprusiato Calcioantagonistas
Nitroglicerina, nitroprusiato, Bloqueadores beta, labetalol
Labetalol, urapidilo, nitroprusiato Bloqueadores beta puros
Hidralazina, urapidilo, labetalol Nitroprusiato, diuréticos, blo-
Labetalol, urapidilo, nitropru- Enalapril, captopril
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE
1. Emergencia hipertensiva (Ingreso en UCI).
2. Ausencia de respuesta satisfactoria al tratamiento hipotensor según protocolo
3. Urgencia hipertensiva asociada a condicionantes de gravedad. ABCDE en urgencias extrahospitalarias Crisis hipertensivas ALGORITMO DE MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA EN ATENCIÓN PRIMARIA Cardiología
Tratamiento farmacológi- Derivación a domicilio
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