2.1.05 snc stimolanti

Clinica e terapia dei disturbi da uso di sostanze.
Stimolanti del Sistema Nervoso Centrale
Introduzione
Gli stimolanti del SNC (S-SNC) agiscono da potenti simpaticomimetici periferici ed esplicano, in vari gradi, effetti stimolanti sul piano psicomotorio. Gli stimolanti di piùcomune abuso sono la cocaina e le amfetamine. Anche se per tali farmaci esiste unlimitato uso terapeutico (le amfetamine per la narcolessia, il disturbo da deficitdell’attenzione e come occasionale aggiunta a una terapia con antidepressivi; la cocainaper anestesia locale), il loro potenziale d’abuso viene sempre più tenuto in considera-zione. L’uso delle amfetamine “pesanti” e della cocaina interferisce gravemente con lasituazione psico-socio-sanitaria, legale e finanziaria del paziente.
Epidemiologia e modalità d’uso
La popolarità delle amfetamine risale agli anni ’40, quando i medici le considerarono un farmaco versatile. A partire dal 1971, 10 bilioni di dosi legali sono state assunte negliUSA ogni anno. Dalla metà degli anni ’60 si verificò un’incremento della sintesi illecitadi queste sostanze e dell’immissione sul mercato nero di amfetamine legalmenteprodotte. Dal 1970 l’abuso di amfetamine si è drasticamente ridotto, in parte per lerestrizioni legali circa il loro uso. L’abuso di cocaina è, invece, aumentato bruscamentea partire dalla fine degli anni ’70. Negli USA, nel 1982, il 28% dei giovani dai 18 ai 25anni ha usato cocaina e il 7% ne ha fatto uso nel mese precedente all’intervista; si stimache il 18% dei giovani adulti abbia fatto uso di amfetamine.
I modelli d’uso delle amfetamine e della cocaina sono molto cambiati negli ultimi Questo capitolo è stato scritto da Icro Maremmani e Stefania Canoniero anni. Le amfetamine vengono assunte per via orale e il loro uso intravenoso èattualmente raro. Gli effetti della cocaina per os sono fortemente attenuati, così chevengono, in genere, preferite altre vie di somministrazione, la più comune delle quali èattualmente l’assunzione intranasale (“snorting”) di polvere di cocaina nella formaidroclorata. All’inizio, l’alto prezzo della sostanza ne ha limitato il consumo ad un usooccasionale, socio-ricreativo fra i trafficanti di sostanze e nei gruppi socio-economicidi alto livello. Dalla fine del 1970 il consumo giornaliero di cocaina è aumentato diquattro volte; si è cercato di fumare la cocaina nella forma di base libera dopo unprocesso di estrazione dalla polvere di cocaina. Dalla metà del 1980, è possibile fare“abbuffate”, fumare cocaina in pasta (estratto grezzo della foglia di coca), “crack” o“rock” ed iniettarsi soluzioni di cocaina. In alcuni individui, gli effetti di rinforzopositivo, molto potenti, della cocaina conducono ad una aumentata frequenza d’uso, adun aumento del dosaggio, e allo sviluppo di dipendenza psico-fisica. Esperire unasindrome di astinenza da cocaina aumenta ulteriormente la tendenza ad un suo usoripetuto. Chi abusa di S-SNC spesso assume altre sostanze, come i sedativo-ipnotici el’alcool, nel tentativo di annullare alcuni degli effetti spiacevoli delle amfetamine e dellacocaina (per es., il “crash”).
Effetti farmacologici
L’azione della cocaina ha un esordio più rapido e una durata più breve rispetto a quella delle amfetamine, ma gli effetti farmacologici, per i due tipi di sostanze, sonomolto simili. Sia le amfetamine che la cocaina potenziano l’azione della dopamina edella norepinefrina nel SNC e agiscono, perifericamente, come simpaticomimetici.
Intossicazione
Effetti fisici
Le complicanze mediche dell’uso di amfetamine e della cocaina si verificano con maggiore probabilità in individui sofferenti di epilessia, ipertensione arteriosa, compro-missione del sistema immunitario, malattie cardiache e respiratorie.
Bassi e medi dosaggi provocano stimolazione adrenergica, vasocostrizione con ipertensione arteriosa, tachicardia, ipertermia, midriasi. Alti dosaggi portano ad ulterio-
ri aumenti della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della temperatura
cutanea, vampate, cianosi, precordialgia, vertigini, nausea e vomito. L’intossicazione
grave, specialmente come risultato del fumo o dell’iniezione di cocaina, può determi-
nare aritmie, convulsioni, emorragie cerebrali, ipertermia spiccata e disturbi respiratori.
Le convulsioni sono più probabili nell’intossicazione da cocaina rispetto a quella da
amfetamine. La morte è più probabile che si verifichi se la cocaina viene assunta in
combinazione con oppiacei e per via intravenosa. Complicazioni. Lo “snorting” di
cocaina può far ‘colare’ o ‘tappare’ il naso e causare l’infiammazione, il rigonfiamento,
l’ulcerazione o la perforazione del setto nasale. L’uso intravenoso può causare le stesse
complicazioni dell’uso i.v. di oppiacei, inclusi ascessi cutanei, setticemia, tetano,
tromboflebiti ed epatiti. Il fumo di cocaina come “base libera” o “crack” può provocare
complicanze polmonari.
Effetti psicologici
Dosi basse e moderate provocano euforia, sensazioni di aumentata forza fisica e capacità mentale, ridotto senso di fatica e ridotto appetito. Dopo l’uso endovenoso odopo aver fumato, viene descritta una varietà di sensazioni intense e piacevoli. Altidosaggi possono condurre a un particolare comportamento ripetitivo, il bruxismo,allucinazioni tattili, formicolii, diminuita concentrazione, insonnia, perdita di peso,agitazione, tremore, irritabilità e paranoia. Gli stimolanti del SNC possono indurre unapsicosi paranoidea, che è clinicamente indistinguibile da quella schizofrenica. Una talepsicosi si può verificare in individui sani, psicologicamente stabili, dopo un uso dellasostanza anche di breve durata. Si manifesta con deliri di persecuzione, idee diriferimento, labilità emotiva e allucinazioni uditive, visive e tattili bizzarre. Il pazienterimane ben orientato e vigile. L’aggressività fisica può derivare dall’irritabilità e dallaparanoia. I sintomi scompaiono rapidamente nel giro di pochi giorni o, al più, di qualchesettimana, ma la sospettosità e le idee di riferimento possono persistere per mesi dopoche la psicosi manifesta si è risolta. Una diagnosi di psicosi indotta da sostanze deveessere sospettata quando si ritrova la sostanze nelle urine, quando il suo uso vieneriferito, quando sono presenti le complicanze fisiche, o quando i sintomi scompaionorapidamente.
Trattamento
Il trattamento dell’intossicazione acuta da S-SNC è focalizzato sul sostegno delle funzioni vitali del paziente; sulla riduzione dell’ipereccitabilità del SNC, del SNAsimpatico e dei sintomi psicotici; sull’aumento dell’eliminazione della sostanza dall’or-ganismo. In caso di overdose la respirazione va assistita; si inserisce un sondinonasogastrico, e si tiene a portata di mano l’occorrente per rianimare il paziente in casodi depressione respiratoria. Si ricercano altre cause di agitazione, psicosi e iperattivitàdel SNA. Per l'ipertermia vengono utilizzati bagni freddi o un materasso raffreddato e10 mg di clorpromazina per via intramuscolare ogni 6 ore. Per le convulsioni sisomministrano 5-20 mg di diazepam per via endovenosa, lentamente, a non più di 5 mg/min. In caso di ipertensione e tachicardia si somministra propranololo per via endove-nosa, con incrementi di 1 mg fino ad un totale di 0,1 mg/kg a seconda del bisogno.
L’eliminazione dell’amfetamina può essere aumentata con la acidificazione delle urine,ma questa è controindicata in presenza di un danno epatico o renale o quando si sospettil’uso concomitante di barbiturici, in quanto ne ritarda l’escrezione. Si possono sommi-nistrare 2.75 meq/kg di ammonio cloridrato in 60 mL di soluzione salina ogni 6 ore,attraverso il sondino nasogastrico. Nello stesso tempo si somministrano 2 gr di acidoascorbico in 500 mL di soluzione fisiologica per fleboclisi ogni 6 ore. Le urine vannotitolate fino al raggiungimento di un pH di 5. L’aloperidolo o la clorpromazina sonoefficaci nella psicosi. Si possono somministrare dai 2 ai 5 mg di aloperidolo per os 4 volteal giorno, finché non si verifica un miglioramento della sintomatologia che, di solito,avviene entro 2 giorni.
Tolleranza e astinenza
La cocaina e l’amfetamina non provocano una sindrome da astinenza pericolosa per la vita, come nel caso degli gli oppiacei o dei barbiturici. Comunque, chi fa uso distimolanti riferisce una varietà di sintomi quando ne interrompe bruscamente l’uso cronico ad alti dosaggi o quando gli effetti della sostanze svaniscono lentamente. Ilcraving è il maggior responsabile delle ricadute. Mantenere un soggetto lontano dallacocaina, in assenza di una terapia, è compito molto arduo.
Dopo “periodi” di uso massiccio di S-SNC di giorni o settimane, il tossicomane cessa l’assunzione o per la debilitazione fisica o per l’impossibilità di reperire lasostanza. Gli effetti euforizzanti lasciano così il posto alla letargia, all’aumento dellostimolo della fame, alla disforia e al craving per più sostanze. Il tossicomane può darinizio ad un nuovo “periodo” e ripetere il ciclo. La tolleranza si sviluppa nei confrontidegli effetti euforizzanti, anoressizzanti, ipertermizzanti e cardiovascolari. La tolleran-za non sembra svilupparsi nei confronti degli effetti psicotomimetici, antifatica e anti-ipercinetici delle amfetamine.
Se l’assunzione della sostanza viene interrotta, i sintomi d'astinenza includono intenso craving, depressione del tono dell’umore fino a pensieri suicidi, irritabilità,astenia, rallentamento psicomotorio, nausea, tremori, appetito vorace e disturbi delsonno. I sintomi raggiungono l’apice 48-72 ore dopo l’ultima assunzione e possonodurare per parecchie settimane. Per quanto riguarda il trattamento il paziente va tenutosotto stretta osservazione per la depressione del tono dell’umore e le conseguenti ideedi suicidio. Va rassicurato che la depressione è un effetto, limitato nel tempo, dell’asti-nenza da stimolanti. Se la depressione persiste per parecchie settimane va consideratala possibilità di un sottostante disturbo dell’umore e può essere instaurato un trattamentocon antidepressivi. Vari approcci farmacologici sono stati proposti per ridurre sial’euforia indotta che la “fame” di sostanze. I farmaci utilizzabili nel trattamento delcraving da cocaina sono trattati nel capitolo 2.2.
Farmaci riportati in questo capitolo
Aliseum; Ansiolin; Diazemuls; Noan; Tranquirit; Valium;Vatran

Source: http://www.sipps.it/pdf/preapppollina/maremmani1.pdf