Revista.sedolor.es

R E V I S I Ó N
Tratamiento del dolor en el parto
Molina FJ. Management of pain during delivery . RevSoc Esp Dolor 1999; 6: 292-301. El objeto del trabajo ha sido realizar una revisión históri- ca del tratamiento de las algias de las pacientes durante elmomento del parto a partir del descubrimiento de las pro-piedades hipnóticas y analgésicas del cloro f o rm o .
Luego de efectuar breves consideraciones sobre el me- canismo que da origen al nacimiento de un nuevo ser, sedestaca la importancia de la preparación psicológica de laparturienta y cuales son sus limitaciones.
En cuanto a los procedimientos de los que se valen los The aim of this work was to conduct a historical re v i e w anestesiólogos para procurar partos sin dolor, se describe of the management of pain at the time of delivery since the el modo de acción de los tres grupos de agentes químicos discovery of the hypnotic and analgesic properties of chlo- que se utilizan para ese fin: los analgésicos volátiles, los analgésicos locales y los que se administran por vía sistémi- After some brief considerations re g a rding the mecha- ca. A la par que se mencionan someramente las técnicas nism involved in the birth of a new human being, the re l e- mediante las cuales son introducidos en el organismo. Ade- vance and limitations of the psychological preparation of más, se re c u e rdan las experiencias que se han efectuado con la electricidad administrada por la ruta transcutánea.
R e g a rding the pro c e d u res used by anesthesiologists in Finalmente se pone énfasis sobre la necesidad de pro m o- o rder to provide painfulness deliveries, the mechanism of ver un nivel de excelencia en la asistencia médica, para que action of the three groups of chemicals used for this end los adelantos obtenidos por la química puedan redundar en a re described: volatile analgesics, local analgesics and anal- favor de una eficaz atención del dolor de las parturientas gesics administered through the systemic route, as well as durante las veinticuatro horas del día. 1999 Sociedad Es- the techniques used for their administration. Experiences pañola del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
with electricity applied transcutaneously are also mentio- Palabras clave:
Analgesia obstétrica. Drogas analgésicas locales y obstetricia. Analgésicos volátiles y obstetricia.
Finally, the need to promote a level of excellence in the medical care is stressed, so that chemical advances mayp rovide an effective management of pain during delivery24 hours per day. 1999 Sociedad Española del Dolor.
Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor d s :
Obstetric analgesia. Local analgesic drugs and obstetrics. Volatile analgesics and obstetrics. Manage-ment of pain during delivery.
2. MECANISMO DE TRABAJO DE PA RTO3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO4. P R E PARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PA RT U- S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA * Fundación Argentina de Lucha Contra el Dolor T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO rienta como para el feto. Aunque Snow murió cinco años más tarde, vivió lo suficiente para aliviar de nuevo los dolores de la Reina el 14 de abril de 1857 cuando nació la Princesa Beatriz (3) y señalar en su libro “On chloroform and other anaesthetics” los in- convenientes que podía originar este agente y su ma- yor toxicidad con respecto al éter (4).
En 1880 Klikowitsch en Petrogrado y en 1909 J. C l a- 7.1. Estimulación eléctrica transcutánea rence Webster (5) en Chicago iniciaron sus experien- cias con el protóxido de nitrógeno en obstetricia. Porotra parte, von Steinbuchel en 1902 empleó en el tra-bajo de parto el denominado “dämmerschlaf’ o “sue-ño crepuscular” provocado por la combinación demorfina y escopolamina (6). Este método fue dese-chado luego de las experiencias de Hochheisen en1906 quien, después de una bien controlada evalua-ción (para la época), concluyó que la técnica prolon- 1. HISTO R I A
gaba peligrosamente el proceso de nacimiento.
En 1921 Hamblen y Hamlin de Estados Unidos Los esfuerzos para aliviar el dolor que origina el fueron los primeros que presentaron una comunica- nacimiento de un ser humano probablemente sean ción sobre el uso de barbitúricos en el parto, agentes tan antiguos como la humanidad misma. Desde los que se popularizaron para este menester durante las ritos y encantamientos de las comunidades primiti- dos décadas siguientes conjuntamente con la escopo- vas hasta las modernas tendencias analgésicas avala- lamina, el sulfato de magnesio, el pantopón y el pa- das por los hallazgos de la medicina contemporánea, raldehido mediante distintas combinaciones introdu- el objetivo ha sido invariable: liberar a la parturienta cidas a través de la vía endovenosa y/o la vía rectal.
de esa cuota de sufrimiento innecesario que en la ac- Esto puede afirmarse en lo referente a la analgesia tualidad parece destinado a desaparecer.
En la época moderna (Octubre de 1847), Sir James En cuanto a la analgesia regional, la vía espinal Young Simpson tuvo una entrevista con David Wa l- (que había sido descubierta accidentalmente en el pe- die (cirujano y farmacéutico) en la que se evaluaron rro por Corning en 1885) (7) usada en la práctica las propiedades hipnóticas del cloroformo, descu- q u i r ú rgica por Bier en 1896 (8), fue utilizada en obs- bierto independientemente por Soubeiran y Guthrie tetricia en 1901 por Kreis (9). Por otra parte les co- en 1831 (1). Por sugerencia de Waldie (2), Sir James rrespondió a Cathelin y a Sicard en Francia, en forma lo utilizó en obstetricia y comunicó el resultado de independiente y casi simultánea (10,11), ser los que treinta partos indoloros a la Sociedad Médico Qui- en la búsqueda de un bloqueo que fuera más seguro r ú rgica de Edimburgo el 10 de noviembre. El 19 de que el subdural, llegaran al espacio peridural por la abril de 1853, la eficacia de dicho agente fue confir- vía caudal en animales de laboratorio. Poco tiempo mada en una carta que dirigiera a Simpson Sir James después, trabajando en cadáveres, desarrollaron la Clark, obstetra de la Reina Victoria, informándole técnica de la analgesia caudal destinada a controlar del indoloro nacimiento del Príncipe Leopoldo, octa- el dolor en las operaciones urológicas y como solu- vo hijo de la soberana. John Snow, quizás el primer ción terapéutica de la enuresis nocturna. El procedi- médico que consagrara su entera actividad profesio- miento no fue utilizado en obstetricia hasta 1909, nal a la anestesiología, fue quien lo administró y, de- cuando Stoeckel en Marburg, Alemania, describió su sechando los primitivos inhaladores que se utilizaban antes de la época de Clover, sólo se valió, durante los En 1921, Fidel Pagés en España (13), abordó el cincuenta y tres minutos que duró el parto, de un espacio peridural desde la zona lumbar atravesando lienzo empapado con el anestésico. Desde esa oca- el ligamento amarillo. Gutiérrez en Buenos A i r e s sión pervive el nombre de “anestesia a la reina” dado (14,15) realizando similares maniobras, describió la a dicho procedimiento. Este fue el punto de partida técnica para obtener el “signo de la gota” como evi- del período científico de la anestesia y analgesia en dencia de la correcta ubicación de las agujas que pe- obstetricia, la que posteriormente contó con agentes netran en aquel espacio. Esto fue corroborado en y técnicas cada vez más innocuas tanto para la partu- años posteriores por Bromage (16,17). Por su parte R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999 G r a ffagnino y Seyler (18) en New Orleans, también mina convencionalmente cuando la dilatación del realizaron una exitosa serie de casos con fines obsté- cuello del útero excede los dos centímetros. En esta instancia las contracciones tienen una intensidad que Luego de que Lemmon (19) en 1940 comunicara sus ronda los veintiocho milímetros de mercurio y una resultados con el uso de la analgesia raquídea conti- frecuencia de una cada cinco o diez minutos. Cuando nua, el anestesiólogo cubano Manuel Martínez Curbelo estas son apoyadas por las de los músculos tóracoab- (20) utilizando una aguja de Tuohy para llegar al espa- dominales, la matriz alcanza a contraerse en un pro- cio peridural lumbar, introdujo a su través un catéter medio de cuarenta y un milímetros y cuatro contrac- urológico. Allanó así el camino para el empleo de una ciones por diez minutos, se produce la expulsión del de las técnicas más utilizadas para aliviar los dolores del parto: la de la peridural continua. Procedimiento Todo esto transcurre con sensaciones dolorosas que también se realizó en la zona caudal a partir de las perineales y lumbares que son en general más inten- investigaciones de Hingson, Edwards y Southworth sas en las primíparas que en las multíparas y pueden quienes en un principio colocaron en aquella una aguja o no modificarse en su intensidad con la posición conectada por intermedio de un tubo de goma con una jeringa, la que a su vez estaba en comunicación con unreservorio que contenía una solución analgésica.
Posteriormente introdujeron un catéter en el hiato sa- 3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO
crocoxígeo y el bloqueo peridural caudal también pudorealizarse de manera continua (21).
Es necesario reiterar el concepto de que el proceso En la década de los años cuarenta John J. Bonica, de parto tiene un carácter esencialmente dinámico y trabajando en la costa oeste norteamericana luego de que sus características pueden variar, en ocasiones, finalizada la segunda guerra mundial, proporcionaría de minuto en minuto. En consecuencia, para mitigar las bases del moderno tratamiento del dolor en obste- el dolor que genera debemos adecuar los diversos tricia en el que se considera el carácter esencialmen- procedimientos analgésicos de los que disponemos a te dinámico del proceso de parto. Utilizó no sola- la circunstancia por la que transcurre la parturienta.
mente técnicas regionales como la analgesia Las que van a dar a luz, generalmente son perso- peridural (por vía lumbar o caudal) y la espinal, sino nas jóvenes y en buenas condiciones físicas y aními- también la analgesia general con protóxido de nitró- cas pero, en un determinado número, pueden presen- geno, de acuerdo con la etapa del trabajo de parto en tar alteraciones psicológicas, un “estómago lleno”, que se hallara la parturienta en el momento de su en- hemorragias, las anemias consiguientes, toxemia del cuentro con el anestesiólogo. Ello requería la exis- embarazo, diabetes, trastornos cardiacos y/o ser por- tencia de un servicio de analgesia que estuviera en tadoras de presentaciones fetales anormales. Si el actividad durante las veinticuatro horas del día y un que va a aliviar sus dolores llega con retraso a la sala profundo cambio conceptual, que se reflejó en algu- de partos, puede administrar inadecuadamente sus nas publicaciones de sus discípulos (22).
técnicas antálgicas sin tener tiempo de realizar unaevaluación meditada del problema personal que cadapaciente manifiesta.
2. MECANISMO DEL TRABAJO DE PA RTO
Lo expresado en el párrafo anterior se refiere al hecho de que en muchas partes del mundo, aún no se Al conjunto de fenómenos fisiológicos que origi- cuenta en obstetricia con una cobertura analgésica nan la salida de un feto viable de los genitales mater- para veinticuatro horas como lo preconizara Bonica nos se le denomina trabajo de parto. Este transcurre (26) y, como expresan unos autores (27): “el aneste- en tres instancias: la primera corresponde al borra- siólogo puede ver a su paciente demasiado poco y miento y dilatacion del cuello uterino; la segunda, a la expulsión del feto y la tercera (denominada perío- La parturienta necesita durante el trabajo de parto do placentario o de alumbramiento), a la salida de aliviar sus tensiones anímicas mediante una prepara- los anexos fetales (placenta y membranas).
ción psicológica previa. Luego será menester calmar La actividad uterina ha sido definida como el pro- sus dolores ya sea por obra de un bloqueo segmenta- ducto de la intensidad por la frecuencia de las con- rio y transitorio de la conducción nerviosa, ya sea tracciones y se expresa en milímetros de mercurio por la obnubilación y el adormecimiento o bien por por diez minutos o Unidades Montevideo (23). El la provocación de sensaciones dolorosas débiles que momento de iniciación del trabajo de parto se deter- T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 4 . P R E PARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA
sar de los bordes cortantes de su bisel, y que pre- PA RT U R I E N TA
fieren que la paciente se encuentre sentada en el mo-mento de introducirla a través de la vía medial. La El número de embarazadas que se inscriben en los colocación de un catéter asegura la continuidad de la cursos de psicoprofilaxis del parto es indicio de los analgesia hasta el momento en que se considere ne- temores que aquellas, en menor o mayor medida, cesario suspenderla, debiéndose tener presente que sienten ante la inminencia de una situación traumáti- existen más posibilidades de que este se acode, si se ca. Su ansiedad a menudo se acompaña con fantasías utiliza la aguja de Tuohy y la vía mediana (33). Cier- inconscientes de muerte y mutilación, siendo el obje- tamente, colocarlo o no es una decisión individual tivo fundamental del apoyo psicológico el de evaluar del anestesiólogo que actúa en un proceso tan cam- aquellas para posteriormente hacerlas elaborar por la Con respecto a los agentes analgésicos que se ad- Para obtener esa finalidad, ciertas estrategias tales ministran a través del espacio peridural, la lidocaína como la relajación, la imaginería placentera y las (en concentraciones de 1 y 2% y en cantidades de 12 técnicas respiratorias son consideradas útiles para a 15 mililitros) fue el más utilizado hasta la década que la futura madre colabore sin temor en su parto.
de los años setenta. Aunque podía originar reaccio- Pero esto puede suceder cuando el dolor no es dema- nes sistémicas si se introducía en la vía venosa, o un siado intenso. Cuando aumenta, la propia paciente bloqueo espinal total si se punzaba la duramadre y crea sus estrategias basadas en sus características penetraba en el espacio subaracnoideo. Posterior- personales (29). Los recursos enumerados, cierta- mente la bupivacaína ha gozado de la preferencia de mente pueden contribuir a tranquilizarla, pero nunca los anestesiólogos para aliviar los dolores de la pa- influir en la intensidad del dolor obstétrico. Esto ha ciente, debido a un más corto período de latencia, sido adecuadamente puntualizado por Melzack (30).
más larga duración de su efecto analgésico y un ma-yor lapso entre analgesia y bloqueo motor (34). Susconcentraciones habituales fueron en un principio de 5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN
0,25 y 0,50%. No obstante estas tenían una influen- S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA
cia negativa en la función motora de los músculos CONDUCCIÓN NERV I O S A
pelvianos lo que se traducía en partos más prolonga-dos, mayor incidencia en el uso de fórceps y hasta 5.1. Analgesia peridural lumbar
lumbalgias que sobrevenían en el puerperio. La ad-ministración de soluciones de 0,125% con adrenalina Posiblemente este sea el procedimiento más utili- (o de menor concentración aún) resultó ser más satis- zado cuando se realiza la analgesia del parto al co- factoria al disminuir la incidencia de aquellos tras- mienzo de la primera etapa. Es precisa su indicación terapéutica en ciertas complicaciones del embarazo Con el advenimiento de la ropivacaína (37), cuyo como la hipertensión inducida por este, la presenta- bloqueo sensorial es similar al de una dosis equiva- ción de nalgas y la acción uterina incoordinada (31).
lente de bupivacaína en el espacio extradural, se han La punción para llegar al espacio peridural se podido superar los inconvenientes que originaban las efectúa entre los espacios vertebrales lumbares terce- concentraciones más elevadas de la segunda. El blo- ro y cuarto o entre el cuarto y el quinto, obteniéndose queo motor de la ropivacaína es más tardío en apare- el bloqueo mediante variadas concentraciones de c e r, es menos intenso y de menor duración (38). A drogas analgésicas locales y narcóticos. La posición ello debemos agregar que en similares concentracio- preferente de la parturienta debería ser la de decúbito nes plasmáticas la droga posee una menor acción lateral izquierdo (no siempre es factible obtenerla) y cardiotóxica tanto en animales como en humanos las agujas de punción deben seguir la vía paramedia- (39), la mayor separación entre bloqueo sensorial y na hasta llegar al espacio peridural. Este recorrido, bloqueo motor y su aclaramiento más elevado la ade- facilitado previamente por obra de una aguja de pun- cuan para la infusión peridural continua (40,41).
ta aguda que permite introducir la aguja de Crawford En ocasiones, para compensar la baja concentra- de punta roma, ofrece menos posibilidades de perfo- ción de los analgésicos locales, es posible agregar rar la duramadre (32). No obstante, la pericia del que opioides y opiáceos que actúan sobre receptores es- va a efectuar la maniobra es de primordial importan- pecíficos ubicados en la sustancia gelatinosa de la cia y existe una considerable cantidad de profesiona- médula. La analgesia a que dan lugar no afecta el les que utilizan con destreza la aguja de Tu o h y, a pe- funcionamiento de los nervios espinales y producen R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999 un bloqueo rápido y prolongado. Comparando la ac- el albuterol o la terbutalina que han sido utilizados ción de los opioides (sufentanilo y fentanilo), la afi- con éxito para demorar los partos prematuros (47).
nidad del primero con los receptores mu es mayor En lo referente a la manera de administrar los que la del segundo y sus efectos pueden durar hasta agentes analgésicos en el espacio peridural durante seis horas. No obstante, con ambos resulta posible el trabajo de parto, aquella puede efectuarse ya sea hacer deambular a un setenta por ciento de las pa- por una inyección única o mediante catéter por in- cientes, reducir el empleo del fórceps y mejorar sig- yecciones repetidas. Asimismo es posible recurrir a nificativamente la calidad y la duración de la analge- la infusión continua con ayuda de bombas programa- sia sin deprimir al neonato (42-44). Asimismo se ha das con anterioridad que puede activar la parturienta evaluado la acción coadyuvante de la morfina. Para o de bombas desechables que se distienden al colo- ello se administraron 0,2 miligramos de la droga por cárseles 60 mililitros de la solución analgésica (48).
vía intratecal comparando su eficacia y efectos cola-terales con los producidos por 0,125% de bupivacaí-na, inyectada esta por vía peridural en tres contin- 5.2. Analgesia peridural caudal
gentes de parturientas agrupadas al azar (45): elprimero recibió morfina intratecal, el segundo bupi- El acceso al espacio peridural por la ruta caudal se vacaína peridural y el tercero la administración casi realiza colocando a la paciente en decúbito ventral simultánea por ambas vías de ambos agentes median- con una compresa arrollada debajo de su pelvis. En te la técnica de la doble punción. Se procedió des- los casos en que por condiciones particulares no sea pués a evaluar la intensidad de las algias de las pa- posible realizar esta maniobra, la posición de decúbi- cientes con una escala visual análoga. Y de este to lateral izquierdo es la indicada. La colocación de análisis surgió que ni los miligramos de morfina ni un catéter a través del hiato sacrocoxígeo resulta ne- los mililitros de la solución de bupivacaína resulta- cesaria en este bloqueo para mantener expedita la vía ron muy efectivos para aliviar el dolor, con el agre- gado de que la morfina prolongó la duración de la Asimismo es factible recurrir con ella a la “técnica primera etapa del trabajo de parto dando origen a de los dos catéteres” mediante la colocación de uno náuseas, vómitos y prurito. Mientras que la combina- ubicado a la altura del tercero o cuarto espacio lum- ción de ambos agentes, y no su suministro aislado, bar y el otro introducido a través del hiato sacrocoxí- fue la que proporcionó las mejores condiciones para geo. Este método permite efectuar el bloqueo epidu- ral para la primera, segunda y tercera etapa del Cuando el agente anestésico local ingresa al org a- trabajo de parto (49) y el “seguimiento analgésico”, nismo, es absorbido del sitio donde fue inyectado para por así decirlo, del proceso de nacimiento mediante entrar en el torrente circulatorio a través de linfáticos cantidades módicas de medicamentos. En manos en- y capilares. Este es sólo un paso en el complicado pro- trenadas, la técnica asegura tanto ausencia de efectos ceso de eliminación por parte del organismo de sus- colaterales farmacológicos nocivos como de interfe- tancias extrañas y si es rápido, desvía al anestésico de rencia con las contracciones uterinas, con manteni- su meta dando origen a una analgesia de pobre calidad miento del uso voluntario de los músculos abdomina- y duración, a la par que es arrojada una cantidad del les por parte de la parturienta y disminución en la mismo al torrente circulatorio capaz de originar una cantidad de agentes analgésicos que recibe el feto.
reacción tóxica. Para mantener la acción analgésica La analgesia caudal en obstetricia se emplea en la localizada en un sitio determinado, se necesita agregar actualidad en indicaciones muy precisas (como es el una pequeña cantidad de sustancia vasoconstrictora a caso de la “técnica de los dos catéteres”), aunque en la droga analgésica local. La administración de epine- el pasado ha sido útil para impulsar importantes ha- frina podría originar inconvenientes en el caso de que llazgos tanto asistenciales como farmacológicos por se le inyectara a una paciente portadora de una hemo- la facilidad de realizarla. En las estadísticas realiza- rragia severa, pero en las parturientas normales que en das en el Tacoma General Hospital, de Tacoma, Wa s- general son jóvenes, sanas y sin complicaciones, sus hington, en donde John Bonica realizara una parte ventajas superan a las desventajas (46). Cabe señalar importante de sus investigaciones sobre analgesia en además que durante el último mes de la preñez y du- el parto, la efectividad obtenida para llegar al espa- rante el parto, la epinefrina inhibe el tono uterino y las cio peridural con la analgesia caudal alcanzó la inu- contracciones, aunque el hecho carece de valor clínico sual cifra de noventa y seis por ciento (50), siendo por su brevedad, contrariamente a lo que ocurre con todavía en la actualidad un procedimiento de elec- otros estimulantes selectivos de beta receptores como ción en ese gran centro asistencial.
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 5 . 3 . Analgesia raquídea
doble y casi simultánea de los espacios peridural ysubaracnoideo y la introducción de los agentes anal- Este bloqueo es excelente cuando se requiere una gésicos requeridos por las necesidades inmediatas de analgesia de límites bien acotados, lo que se puede la parturienta. En esta técnica, ideada por el aneste- alcanzar mediante el uso de soluciones hiperbaras de siólogo argentino Alberto Torrieri (56-58) se aúnan drogas analgésicas locales. Cuando la consigna indu- la rapidez de acción de la analgesia raquídea con la dable es calmar el dolor lo más rápidamente posible, flexibilidad del bloqueo epidural. Es posible prolon- la simpleza de su técnica hace que se obtenga en ins- g a r, si así lo requieren las circunstancias, un periodo tantes la analgesia, que puede hacerse llegar o bien indoloro en la etapa posterior al parto lo mismo que hasta la décima dermatoma dorsal para dar alivio al proporcionar inmediata analgesia a una operación dolor de las contracciones y de la expulsión del feto cesárea no prevista. Para ello es necesario contar con o bien circunscribirse a una “verdadera” silla de un instrumento de doble conducto: uno de diez centí- montar si la parturienta necesita acceder sólo a una metros de largo que permite a través de su luz el paso expulsión indolora (51). Por esto carece de sentido el de una aguja espinal N° 27, soldado a otro de once empleo de la ruta peridural, ya que el bloqueo a su centímetros, semejante a una aguja de Touhy N° 18 través exige un tiempo de latencia más prolongado con punta de Huber. El segundo se adecua a la intro- de los agentes introducidos por dicha vía.
ducción de un catéter N° 22 dentro de la vía epidural.
Últimamente (52), con el agregado de morfina y A través de estas agujas se inyectan soluciones de epinefrina a las drogas analgésicas locales, se han agentes analgésicos locales en el espacio peridural obtenido resultados interesantes en cuanto a conse- y/u opioides sintéticos como el fentanilo y el sufen- guir un más rápido y prolongado lapso de analgesia tanilo en el espacio subaracnoideo. Los efectos de la después del parto. Por otra parte, la analgesia raquí- débil concentración de las drogas analgésicas locales dea tiene la ventaja de no provocar depresión en el se refuerzan con los de los narcóticos espinales y de neonato al no traspasar las drogas inyectadas por la los vasoconstrictores (la epinefrina), tanto en poten- vía subdural la barrera placentaria.
El uso de agujas de punción cada vez más delga- das, ya descritas hace casi medio siglo por Cann yWy c o ff (53) y la hidratación profusa, tienden a pro- 5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos
teger profilácticamente (aunque no en forma absolu-ta) a la parturienta del trastorno más frecuente que El empleo de los bloqueos paracervicales y puden- origina esta técnica: las cefaleas. Clínicamente estas dos en obstetricia se origina por la ausencia en los pueden ser suaves y desaparecer en el transcurso de hospitales maternales de comunidades pequeñas, de dos o tres días sin terapéutica alguna o persistir por personal especializado en anestesia y analgesia. En semanas y aún meses. Minuciosas observaciones han la medida en que las condiciones asistenciales de determinado que en un setenta por ciento de las pa- aquellas mejoran, la frecuencia de su empleo se res- cientes que las padecen, el problema se resuelve es- pontáneamente en el lapso de una semana, en un Con respecto a la primera de las maniobras men- veinticinco por ciento en seis semanas y en un cinco cionadas, esta se efectúa cuando el cuello uterino ex- por ciento en seis meses, aunque ha habido casos ais- hibe una dilatación de cuatro centímetros. Si esta lle- lados en los que el trastorno duró hasta diecinueve gara a siete u ocho y la cabeza fetal encajara, el meses (54). Cuando este tiende a prolongarse, ade- procedimiento debería suspenderse ante la posibili- más de la hidratación y el reposo absoluto debe recu- dad de que al resultar más difícil efectuarlo, el blo- rrirse al “parche hemático” que, comenzada su admi- queo pueda resultar menos efectivo y aumente el nistración a principios de los años setenta, al riesgo fetal. Se utiliza una guía que protege externa- comprobarse que hasta el presente no se han registra- mente una aguja de calibre 22 de la que sólo sobresa- do secuelas neurológicas por su uso, constituye la te- len cinco o siete milímetros para prevenir que se in- troduzca más profundamente. El índice del operadorcumple con una función protectora y las inyeccionesse efectúan a las horas cuatro y ocho teniendo como 5.4. Analgesia peridural y raquídea
punto de referencia el extremo del cuello. Por lo ge-neral se administran 8 ml de una solución de bupiva- Las últimas tendencias en materia de analgesia re- caína al 0,25%. Si el bloqueo resulta exitoso, el dolor gional en el parto preconizan el uso de una punción de la parturienta se alivia durante la primera y segun- R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999 da etapa del trabajo de parto. Su limitada duración mente controlada por oximetría. La parturienta está requiere punciones repetidas cuando se trata de ali- en condiciones de pujar cuando el obstetra se lo or- viar un largo trabajo de parto. Como inconvenientes dena y sin embargo permanece sin dolor (61). Los de esta técnica pueden mencionarse la bradicardia fe- primitivos antecedentes de esta técnica se remontan a tal, que puede aparecer entre un cinco a un veinte por las observaciones de Crawford Williamson Long du- ciento de los casos, la acidosis, la depresión del neo- rante reuniones sociales en Jefferson, Georgia, Esta- nato y el más peligroso de ellos: la sobredosis por dos Unidos donde “era frecuente la inhalación de inadvertida inyección intravascular (59).
éter y protóxido de nitrógeno por parte de hombres En cuanto al bloqueo del nervio pudendo, este se realiza por vía transvaginal o por vía transperineal Asimismo existen indicaciones que propenden al (60). En el primer caso se introducen dos dedos del uso de los agentes volátiles por vía inhalatoria en operador que sirven de guía a la aguja para llegar y dosis analgésicas, aunque en situaciones no tan ur- traspasar el ligamento supraespinoso. La pérdida de gentes como la mencionada con anterioridad, mu- resistencia que sobreviene indica la proximidad del chas mujeres rechazan la analgesia de conducción nervio y la oportunidad de infiltrar la zona. Esta ma- por su temor a las agujas, a las cefaleas o porque de- niobra debe ser repetida en el lado opuesto. Para el sean participar más activamente en la expulsión del bloqueo por vía transperineal, se requiere un habón feto. El empleo del halotano, el enflurano, el isoflu- dérmico de droga analgésica local próximo a la tube- rano y últimamente el sevoflurano, suple en dosis rosidad isquiática, donde se efectuará la punción. La subanestésicas esta necesidad. Estos pueden ser ad- aguja también es guiada por el dedo índice del opera- ministrados en forma intermitente o en forma conti- dor obteniéndose, si el bloqueo resulta exitoso, una nua. El anestesiólogo debe mantener un constante analgesia que puede durar entre 60 y 90 minutos. El contacto verbal con la parturienta para así regular el éxito de los bloqueos descritos es limitado, por lo nivel analgésico en forma adecuada. El mayor riesgo que deben intentarlo sólo los que tienen un acabado de este procedimiento es la sobredosis accidental conocimiento de la anatomía de la zona y de la far- con pérdida de reflejos protectores. El vómito y la macodinamia de los agentes que utilizan.
r e g u rgitación silenciosa son la consecuencia, con elpeligro consiguiente de obstrucción respiratoria( 6 3 ) .
6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE
Cuando se instala el sufrimiento fetal agudo du- OBNUBILAN O ADORMECEN A L A
rante la segunda etapa del parto es imprescindible PA C I E N T E
obtener la relajación uterina para realizar una ver-sión podálica, o para extraer el feto durante la pre- La indicación de estos procedimientos se presenta sentación de nalgas o también para extraer manual- con mayor frecuencia durante el período expulsivo.
mente la placenta. Si por distintas razones no fuera Considerando que el parto en cualquiera de sus es- posible recurrir a la analgesia regional, los agentes tadios debe ser indoloro, la analgesia inhalatoria con inhalatorios desempeñan un papel preponderante.
protóxido de nitrógeno al 40-50 por ciento en oxíge- Las concentraciones anestésicas que se utilizan, aún no es la adecuada cuando la madre irrumpe en la sala cuando su administración sea prolongada, no son de partos casi al borde de la expulsión del feto. El proclives a originar depresión en el feto. En estos ca- procedimiento se realiza teniendo en cuenta que debe sos, resulta necesaria la intubación endotraqueal.
mantenerse una segura proporción de oxígeno tanto Debe recordarse que cada vez que sea necesario para la madre como para el feto. Por otra parte resul- recurrir a la analgesia o anestesia general se debe es- ta imprescindible que la mezcla analgésica tenga un p e r a r, independientemente de las horas de ayuno que nivel de eficacia sin el cual sería inoficioso adminis- tenga la parturienta, la presencia de una cantidad trarla. En ocasiones, dada la inminencia del parto, el anormal de jugo gástrico o un descenso desmesurado problema se resuelve ordenando a la parturienta que de su pH, por lo que resulta de rigor la administra- realice tres o cuatro inhalaciones vigorosas de aire y ción previa de antiácidos. Luego de la inyección de acto continuo se le coloca la mascarilla a través de la una droga inductora, se utiliza succinilcolina para cual inhala el analgésico en estado puro, esto es en asegurar una intubación rápida y a continuación se una concentración del cien por ciento. Sus reservas hace inhalar a la paciente agentes volátiles como ha- de oxígeno más la cantidad incrementada por las in- lotano, enflurano o isoflurano, combinados o no con halaciones de aire permite que se pueda mantener la protóxido de nitrógeno. Una vez producido el naci- normal proporción de oxígeno y analgésico debida- miento, se suspenden los agentes inhalatorios y se T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO agregan opioides por vía endovenosa y a continua- y un dos por ciento de fracasos. Esto se encuentra ción se realizará una episiotomía (64).
corroborado por los estudios de Van der Ploeg y cols.
Cabe finalmente mencionar el empleo de la medi- (67) quienes llegaron a la conclusión de que el por- cación sistémica que se destina fundamentalmente a centaje de eficiencia del método no sobrepasa al ob- contener la ansiedad de la parturienta y como coad- tenido por un “estimulador placebo”.
yuvante de los agentes antálgicos. Las fenotiacinas Sin embargo se presenta como ventaja el hecho de no solamente cumplen con este último requisito sino que es posible suspender su acción cuantas veces sea que a la vez son antieméticas. Sus derivados son el necesario y que no interfiere en la conciencia de la diazepan, el lorazepan y el midazolan. Por su parte los narcóticos son los agentes sistémicos que actúancon mayor especificidad sobre el dolor siendo lamorfina, la meperidina, el fentanilo y la nubaína los 8. CONCLUSIONES
más utilizados en obstetricia. Deben administrarsecon parsimonia dados sus efectos colaterales más El somero recorrido efectuado, nos muestra el conspicuos que son la depresión respiratoria y la hi- avance en el conocimiento de las técnicas y en el mo- potensión postural. El último agente mencionado, do de actuar de los agentes farmacológicos destina- por su carácter de agonista-antagonista, podría ofre- dos a dotar a la futura madre de más seguridad y de cer mayor seguridad por su menor repercusión respi- menos dolor en el trance del nacimiento de un nuevo ratoria. En cuanto a la naloxona, podría constituir un s e r. No obstante, esos hallazgos no siempre guardan agente adecuado dentro del arsenal de los agentes relación con la realidad asistencial mundial y, en mu- sistémicos, al ser antagonista de los narcóticos (65).
chas regiones de la tierra, aún no se alcanza a propor-cionar a la parturienta ni los agentes medicamentososadecuados ni una inmediata y eficiente atención mé- 7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVO C A N
dica durante las veinticuatro horas del día.
PREVIAMENTE UNA S E N S A C I Ó N
D O L O R O S A
7.1. Estimulación eléctrica transcutánea
El hecho de que la estimulación eléctrica transcu- tánea no haya mostrado efectos colaterales indesea- Fundación A rgentina de Lucha Contra el Dolor bles después de su empleo en otros síndromes dolo- rosos, ha impulsado su uso en obstetricia.
Se consideró en un principio que no podía evitarse que la corriente eléctrica tuviera que pasar a través del feto y que existirían posibilidades de que se pro-dujeran en él reacciones vasculares, como tambiénalteraciones de la función del músculo interureteralde la vejiga. No obstante, luego de mediciones expe-rimentales, se pudieron establecer normas preventi-vas en relación con la intensidad de la corriente.
B I B L I O G R A F Í A
Augustinsson y colaboradores por su parte (66), adaptaron la técnica de estimulación a los dolores del Duncum B.: The development of inhalation anaesthe- parto adosando dos pares de electrodos en la espalda sia. Oxford University Press, London. 1947; 171 de la paciente a nivel de T 1 0-L1 y S2-S4. La intensi- Dundee J.: David Waldie, facts and fiction. A n a e s t h e- dad de la corriente era baja y administrada en forma Thornton J.: Royal patients and the popularisation of continua, pudiendo la misma parturienta regularla si anaesthesia. Anaesthesia 1953; 8: 146-1 5 0 Snow J.: On chloroform and other anaesthetics. B. N.
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during the first stage of labour: a randomized clinical Philadelphia. Ed. 2. 1990; pp. 1335-1 3 3 6 PREMEDICACIÓN CON DEXMEDETOMIDINA: AL-
sión arterial, frecuencia cardíaca, y los componentes de alta TERACIONES DE LOS ÍNDICES DE PROFUNDIDAD
frecuencia del EEG, antes del comienzo de la supresión de ANESTÉSICA PARAHALOTANO EN ELNEUROEJE
estallido y de llegar al EEG isoeléctrico. La premedicación con dexmedetomidina intensificó las acciones del halotanosobre la presión arterial, frecuencia cardiaca y el EEG. La dexmedetomidina redujo la MAC de halotano (de 1.22% +0.06% a 0.89% + 0.08%) y la MACBAR (de 1.81% + 0.05% Las propiedades sedantes y analgésicas del agonista a2 a 1.1% + 0.10%), pero no la MACB5 (3.01% + 0.17% vs adrenérgico dexmedetomidina han sido bien documentados.
3.14% + 0.10%) o la MACISOELECTRICA (4.39% + En el presente estudio identificamos los efectos del halotano, 0.26% vs 4.65% + 0.12%). Estos resultados sugieren que con y sin dexmedetomidina, sobre las variables hemodiná- dexmedetomidina no altera varios índices de acción anesté- micas y electroencefalográficas (EEG) y se cuantifica la sica en grado similar y que la acción anestésica no es igual concentración de halotano que resultan en varios índices de en los diferentes niveles del neuroeje. Conclusiones: La dex- profundidad anestésica en el sistema nervioso central (CNS) medetomidina, altera de forma diferenciada los índices de en gatos instrumentados crónicamente. El halotano se admi- acción anestésica. Los determinantes de la profundidad nistró solo o tras dexmedetomidina (15 mg/kg PO). En am- anestésica que dependen de la médula o de la parte baja del bos grupos se determinaron cuatro índices de profundidad sistema nervioso (respuesta motora y hemodinámica) se ven anestésica - mínima concentración alveolar del anestésico más atenuados que aquellas que dependen de las funciones (MAC; sin movimiento ante estímulos nociceptivos), MAC- cerebrales superiores, como el electroencefalograma. BAR (no respuesta autonómica a estímulos nociceptivos),MACB5 (supresión de estallido en EEG) y MACISOELEC-TRICA (EEG isoeléctrico). El halotano disminuyó la ten-

Source: http://www.revista.sedolor.es/pdf/1999_04_06.pdf