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SOCIEDAD
Fibrilación Auricularen los Servicios de Urgencias(1) Consenso de la Sección
de Electrofisiología
y Arritmias-SEC y del Grupo
de Arritmias Cardíacas-SEMES
Sociedad Española de Cardiología (SEC) y SociedadEspañola de Medicina de Urgenciasy Emergencias (SEMES) 1. Martín A (Coordinador SEMES*), Merino JL (Coordinador SEC**), del Arco C*, Martínez
J**, Laguna P*, Arribas F**, Gargantilla P*, Tercedor L*, Hinojosa J* y Mont L**. Panel
del Consenso del Grupo de Arritmias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES*) y la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad
Española de Cardiología (SEC**). Guías para el manejo de la fibrilación auricular
en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-261
La FA es la arritmia más prevalente en los Manejo global de la FA en los Servicios de Urgencias Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH): • Es responsable de más del 3% de las urgencias generales y está presente en más del 10% de los ingresos en el área médica ¿Estabilidad hemodinámica?
¿Evolución < 48 horas, anticoagulación
Favorece el desarrollo de insuficiencia cardíaca > 3 semanas o no trombos AI (ECO-TE)?
• El riesgo de ictus es 5 veces superior, con mayor discapacidad ¿Se persigue Ritmo Sinusal?*
Es fundamental la actuación adecuada y coordinada ¿Ausencia
Cardiopatía?
y síntomas: Alta
y síntomas: Alta
Mal control: Ingreso
Mal control: Ingreso
¿Revierte a ritmo
sinusal?
Tras alta y reevaluación en < 48 h CV: cardioversión; FC: frecuencia cardíaca; i.v.: intravenosa; TE: tromboembolismoarterial; FR: factores de riesgo; ECO-TE: ecocardiograma transesofágico Se cumple uno de los siguientes:
Se cumple uno de los siguientes:
• Caída sintomática de la tensión arterial (TA) de 30 mmHg • Complicaciones de la FA (angor severo, insuficiencia cardíaca, • Disfunción orgánica: angor severo, insuficiencia cardíaca grave, • Falta de control de la respuesta ventricular compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función o sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia • Inestabilidad hemodinámica (realización inmediata de cardioversión sincronizada en el SUH y, posteriormente, • Otras situaciones con riesgo vital inmediato • Inicio de regímenes terapéuticos con riesgo proarrítmico ¿Sospecha de cardiopatía significativa? • Conversión de la FA a un flúter auricular tipo IC como consecuencia del tratamiento farmacológico Se cumple uno de los siguientes:
Ecocardiograma disponible: toda cardiopatía estructural salvo
la hipertensiva con hipertrofia ventricular ≤ 14 mm y el prolapsomitral sin insuficiencia valvular.
Ecocardiograma no disponible: uno de los siguientes
parámetros es anormal desde el punto de vista cardiológico: • ECG (QRS y alteraciones específicas ST-T) Dosis recomendadas y efectos adversos de los fármacos más usados para la cardioversión de la FA Factores a considerar antes de intentar cardiovertir una FA Fármaco
Dosis inicial
Efectos adversos
FLECAINIDA
A favor de intentar la cardioversión
PROPAFENONA
• Antecedentes de FA paroxística y no de persistente AMIODARONA
• FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible (hipertiroidismo, postcirugía, fármacos, sustancias de abuso, Flúter A 1:1: Flúter auricular con conducción atrioventricular 1:1, GI: gastrointestinal; i.v.: intravenosa; RV: respuesta ventricular; TA: tensión arterial; TdP: taquicardia ventricular por torsade de pointes • FA que produce sintomatología grave/limitante (ángor, insuficiencia cardíaca, síncope, mala tolerancia subjetiva) En contra de intentar la cardioversión
Sedación:
• Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía: • Propofol 1-2,5 mg/Kg i.v. en 10 segundos o, ante inestabilidad - Duración de la arritmia > de 1 año - Antecedentes de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas Procedimiento:
o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal • Emplazamiento de palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posición - Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión • Liberación sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofásicos) - Aurícula izquierda severamente dilatada (> 55 mm) • Fracaso: suministrar ≥ 1 choque con una posición diferente de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda) Dosificación de los fármacos más empleados en el control de la respuesta ventricular (vía intravenosa) Fármaco
Dosis Comienzo
de acción
mantenimiento
PROPRANOLOL
Estrategias de control de la respuesta ventricular DILTIAZEM
VERAPAMILO
DIGOXINA
¿IC actual?
AMIODARONA
Dosificación de los fármacos más empleados en el control de la respuesta ventricular (vía oral) Fármaco
Dosis Comienzo
¿Control?
¿Control?
mantenimiento
DIGOXINA
DILTIAZEM
METOPROLOL
PROPRANOLOL
VERAPAMILO
AMIODARONA
* En pacientes con actividad muy restringida es aceptable la digoxina como primera opción terapéutica ** En pacientes críticos, ante el fracaso de medidas convencionales, se puede emplear de forma aguda amiodarona i.v. IC: insuficiencia cardíaca; i.v.: intravenosa Mantenimiento farmacológico del ritmo sinusal Posología y efectos secundarios de los antiarrítmicos más comúnmente usados para el mantenimiento del ritmo Fármaco
Efectos adversos
FLECAINIDA
PROPAFENONA
¿Enfermedad cardíaca?
THipo/hipertiroidismo, toxicidad
Insuficiencia
Cardiopatía
(o HTA con mínima
(hipertrofia
cardíaca
isquémica
hipertrofia VI)
VI > 1,4)
AMIODARONA
decoloración cutánea, polineuropatía, IC: insuficiencia cardíaca; TdP: torsión de puntas (torsade de pointes); TV: taquicardia ventricular HTA: hipertensión arterial; VI: ventrículo izquierdo Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención del Normas generales para la anticoagulación en la cardioversión tromboembolismo arterial en la FA (paroxística y crónica) • Mantener INR entre 2 y 3 durante 3 semanas antes y > 3 semanas FR elevado
después de la cardioversión si la FA tiene > 48 horas de duracióno no se conoce su fecha de inicio • AIT / ictus isquémico o embolia arterial periférica • Se puede realizar una cardioversión sin anticoagulación si la FA tiene menos de 48 horas de evolución en pacientes sin valvulopatía mitral ni antecedentes de embolismo • No hacer diferencias en la pauta de anticoagulación entre FR moderado
• No hacer diferencias entre cardioversión eléctrica y • Aquellos pacientes que presenten una cardioversión espontánea a ritmo sinusal, deben ser manejados siguiendo las mismas pautas indicadas para la cardioversión eléctrica o farmacológica Recomendaciones terapéuticas
• Se puede adoptar una estrategia alternativa mediante • Anticoagulación: pacientes con ≥ 1 factor de riesgo elevado ecocardiograma transesofágico, pero manteniendo la anticoagulación un mínimo de 3 semanas tras la cardiovesión • Anticoagulación / antiagregación: 1 factor de riesgo moderado* • Cuando se deba realizar una cardioversión urgente, • Antiagregación: pacientes < 65 años sin factores de riesgo es aconsejable iniciar tratamiento con heparina * Individualizar de acuerdo al riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y elección del paciente AIT: accidente isquémico transitorio; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FR: factores de riesgo; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca SEA-SEC
José Luis Merino
(Coordinador)
Fernando Arribas Jesús Martínez Alday Luis Tercedor Lluis Mont GAC-SEMES
Alfonso Martín
(Coordinador)
Carmen del Arco Pedro Laguna Pedro Gargantilla Juan Hinojosa La información incluida dentro de esta publicación es propiedad de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (SEA-SEC) y del Grupo de Arritmias Cardíacas de laSociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias(GEA-SEMES) Impresión y distribución con la colaboración de

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