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ASS zur Primärpräventionkardiovaskulärer Krankheiten Die aktuellen Empfehlungen der U.S. Preventive Services Task Force Die U.S. Preventive Services Task Force erarbeitet in 1. Gesunde Männer zwischen 45 und 79 Jahren können durch regelmässige Einnahme von ASS ihr Infarktrisiko den USA regelmässig Empfehlungen zur Primärpräven- senken. Der Nutzen überwiegt das potenzielle gastrointes- tinale Blutungs risiko insgesamt deutlich. Allerdings muss tion verschiedener Krankheiten. Kürzlich hat sie ihre stets eine indivi duelle Bewertung erfolgen. Dabei gilt es, das jeweilige koronare Risiko zu bestimmen. Dieses be- Empfehlungen zur Einname von Acetylsalicylsäure misst sich an verschiedenen Risikofaktoren, wie Alter, (ASS) zur Prävention kardiovaskulärer Krankheiten Diabetes, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Bluthoch- druck und Rauchen. Für die Berechnung existieren Kal - kulatoren, die beispielsweise unter http://healthlink.mcw. edu/article/923521437.html einsehbar sind. Das ermittelte Risiko sollte nach Meinung der Task-Force dann gegen das individuelle Blutungsrisiko abgewogen werden. Dabei, so A N N A L S O F I N T E R N A L M E D I C I N E betonen die Autoren, könne die subjektive Sicht des Pa- tienten eine andere sein als die des Arztes. So sei es denk- ASS (Aspirin Cardio® 100/300 und Generika) hat seit Langem bar, dass selbst ein Mann mit eher geringem Infarktrisiko einen festen Platz in der sekundären Prävention von kardio- ASS einnehmen möchte, da er sich vor einem Infarkt mehr vaskulären Erkrankungen. Inwieweit der Thrombozytenaggre- fürchtet als vor einer allfälligen Blutung. Der umgekehrte gationshemmer auch zur Primärprävention geeignet ist, darü- Fall sei genauso denkbar. Vonseiten des Arztes sollte die ber gingen die Meinungen lange Zeit teilweise auseinander.
Therapie aber nur aktiv propagiert werden, wenn das Nut- Die Resultate von grossen randomisierten Studien hatten zwar zen-Risiko-Verhältnis eindeutig für die Behandlung spricht gezeigt, dass die regelmässige Einnahme von ASS das Herz - (Tabelle). Für die Behandlung von Männern unter 45 Jah- infarktrisiko senkt, ob sich aber Schlaganfälle verhindern las- ren gibt es laut Task-Force keine Evidenz. sen, blieb ebenso umstritten wie die Frage, ob ASS die kardio- 2. Bei Frauen im Alter zwischen 55 und 79 Jahren ist die vaskulär bedingte Mortalität senkt. Vor allem fehlten lange Zeit Einnahme von ASS zur Schlaganfallprävention ge eignet – verlässliche Daten von Frauen, deren Anteil in früheren Stu- ebenfalls auf der Basis einer Nutzen-Risiko-Abwägung. Ri- dien ziemlich gering war. Das änderte sich im Jahr 2004 mit sikofak toren für einen Schlaganfall sind das Lebensalter, dem Erscheinen der Women’s Health Study (WHS). An ihr nah- men fast 40 000 gesunde Frauen im Alter ab 45 Jahren teil (Durchschnittsalter: 55 Jahre). Die Ergebnisse (siehe Kasten) fielen etwas unerwartet aus: Die Einnahme von 100 mg ASS jeden zweiten Tag konnte die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse insgesamt nicht signifikant reduzieren. Positiv fiel jedoch auf, ■ Die primärpräventive Einnahme von ASS reduziert das Risiko dass die Zahl der Schlaganfälle unter ASS signifikant verringert für kardiovaskuläre Ereignisse, wobei Geschlechterunterschiede wurde, was vor allem auf die Verhinderung ischämischer In- zu beachten sind: Männer verringern ihr Herzinfarktrisiko, Frauen sulte zurückzuführen war, während hämorrhagische Schlag- anfälle geringfügig, aber statistisch nicht signifikant häufiger ■ ASS erhöht aber das Blutungsrisiko. Ob die primärpräventive Ein- Die U.S. Preventive Services Task Force hat ihre Empfehlungen nahme von ASS im Einzelfall sinnvoll ist, hängt vom je weiligen nun der neuen Erkenntnislage angepasst – mit dem Resultat, Krankheits- und Blutungsrisiko ab und muss individuell abgewogen dass ASS bei Männern und Frauen empfohlen wird, aber zur werden, meint die US-amerikanische Task-Force. Prävention verschiedener Krankheiten und in einem je ver- schiedenen Lebensalter. Und so lauten die Empfehlungen: Das Blutungsrsiko steigt – auch unabhängig Tabelle: Verhinderte Herzinfarkte und zu befürchtende von der Aspirin einnahme – mit dem Alter Blu tun gen nach 10 Jahren Aspirineinnahme (bei einer hypo thetischen Kohorte von 1000 Männern) Variable
Verhinderte Herzinfarkte (pro 1000 Männer), n
45—59 Jahre
60—69 Jahre
70—79 Jahre
nen im Vergleich zu ausschliesslicher ASS- 10-Jahres-KHK-Risiko
Einnahme. Bei Frauen ist das Blutungsrisiko bis zu dreimal erhöht, wenn sie bereits frü- her einmal eine Magen-Darm-Blutung erlit- In welcher Dosis soll ASS eingenom-
men werden?
Die optimale ASS-Dosis zur Primärpräven-
tion kardiovaskulärer Krankheiten konnte bislang nicht ermittelt werden. In den ein- schlägigen Studien konnte die Wirksamkeit Dosierungen, während das Blutungsrisiko wohl bei höheren Dosierungen steigt, meint Wie hoch ist der therapeutische
Die Task-Force beziffert den Nutzen auf der Basis der ver fügbaren randomisierten und kontrollierten Studien wie folgt: 118 Männer müssen über 5 Jahre ASS einnehmen, damit Komplikationen (geschätzt), n
Art des Vorfalls
Männer müssen ASS über 5 Jahre einneh- wird. Allerdings variieren diese Zahlen je nach individuellen Risiken deutlich. Ein Bei- Die angenommene Zahl der verhinderten Herzinfarkte ist abhängig vom bestehenden kardiovasku lä ren spiel: Bei 1000 Männern unter 60 Jahren mit Risiko. Das Blutungsrisiko steigt mit dem Lebensalter (spezielle Blutungsrisiken nicht berück sich tigt).
einem 6-prozentigen 10-Jahres-Infarkt risiko In dem rosa hinterlegten Bereich sind die Risiken der Aspirineinnahme (annähernd) so hoch wie der kann die Aspirineinnahme 10 Infarkte ver- mutmassliche Nutzen. Eine Therapie ist hier also nicht zu empfehlen. Die Berechnungen basieren auf folgenden Annahmen: 32-prozentige Risikoreduktion eines Herzinfarkts durch ASS, steigendes Blutungsrisiko mit dem Alter, darüber hinaus kein erhöhtes Blutungsrisiko (z.B.
Treat (NNT) bei Frauen stellt sich allgemein wie folgt dar: 417 Frauen müssen 5 Jahre ein erhöhter Blutdruck, Diabetes, Rauchen und eine beste- müssten ASS einnehmen, um eine Blutung zu erleiden. Auch hende Herz-Kreislauf-Krankheit. Zur Einschätzung des hier ist die individuelle Situation entscheidend. Dazu ebenfalls Schlag anfallrisikos gibt es verschiedene Kalkulatoren, die ein Rechenbeispiel: Bei 1000 Frauen jünger als 60 Jahre und beispielsweise (in deutscher Sprache) unter www.bnk.de/ mit einem 10-Jahres-Schlaganfallrisiko von 6 Prozent können transfer/stroke.htm einzusehen sind. Die Einnahme von durch ASS 10 Schlaganfälle verhindert werden, zugleich wer- ASS sollte vom Arzt nur empfohlen werden, wenn der Nut- den 4 Blutungen hervorgerufen (sofern kein erhöhtes Blu- A S S Z U R P R I M Ä R P R Ä V E N T I O N K A R D I O V A S K U L Ä R E R K R A N K H E I T E N 65 Jahre gewesen, 76 Prozent hätten keinen oder nur einen kardialen Risikofaktor aufgewiesen. Das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko habe nur 2,6 Prozent betragen. Betrachte Studiendesign:
man die über 65-Jährigen, so sei auch in der WHS das Herz- randomisierte kontrollierte Multizenterstudie, Verlaufsbeobachtung infarktrisiko in dieser Gruppe deutlich um 26 Prozent gesenkt worden. Insgesamt, so die Auffassung von Mehta, würde ASS primärpräventiv noch zu selten eingesetzt. Daran dürften die Teilnehmerinnen:
neuen Empfehlungen seiner Meinung nach einiges ändern: 40 000 gesunde Frauen im Alter über 45 Jahre ohne Anamnese «Die Umsetzung der USPSTF-Empfehlungen in die tägliche von koronaren und zerebrovaskulären Erkrankungen, Tumoren ärztliche Praxis wird die Anwendung von ASS zweifellos er- höhen und jedes Jahr viele tausend kardiovas kuläre Ereig- Ausschlusskriterien:
■ Medikation mit Kortikosteroiden, NSAID oder Antikoagulanzien■ regelmässige Nahrungsergänzung mit Vitamin A, E oder Beta- U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin for the prevention of cardiovascuar disease: U.S.
preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150: 396—404. Shamir R Mehta: Aspirin for prevention and treatment of cardiovascular disease. Ann Intern Med Intervention:
täglich abwechselnd 100 mg ASS oder Vitamin E; Kontrollgruppe: Interessenkonflikte: Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an. Endpunkte:
Uwe Beise
■ primärer Endpunkt: Gesamtzahl schwerer kardiovaskulärer■ Ereignisse (nicht fataler Myokardinfarkt, nicht fataler Hirn-■ schlag oder kardiovaskulär bedingter Todesfall)■ sekundärer Endpunkt: tödlicher und nicht tödlicher Myokard-■ infarkt oder Hirnschlag, ischämischer oder hämorrhagischer■ Hirnschlag oder kardiovaskulär bedingte Mortalität Resultate:
■ Bei 999 Frauen trat ein kardiovaskuläres Ereignis auf, bei 477
■ in der Interventionsgruppe, bei 522 in der Plazebogruppe.
■ Der primäre Endpunkt wurde in der Interventionsgruppe um
■ 9% seltener erreicht (nicht signifikant).
■ Das Risiko für einen nicht tödlichen Schlaganfall und die
■ Gesamtzahl der Schlaganfälle konnten unter ASS signifikant
■ reduziert werden.
■ Diese Risikoreduktion war vom ersten Jahr an sichtbar und
■ über die Studiendauer konsistent.
■ Zwischen beiden Gruppen traten keine Unterschiede in Bezug
■ auf das Herzinfarktrisisko auf.
■ Weder Vitamin E noch Beta-Karotin beeinflussten das Ergebnis.
■ In einer Subgruppenanalyse bei Frauen über 65 Jahre konnte
■ unter ASS eine signifikante Reduktion des primären End-
■ punkts dokumentiert werden.
■ Die Nebenwirkungen, insbesondere gastrointestinale Blutungen
■ und Ulkus, waren in der Interventionsgruppe (127) signifikant
■ häufiger als in der Plazebogruppe (91).
In einem begleitenden Editorial setz Shamir R. Mehta von der McMaster-Universität in Ontario (Kanada) ein Fragezeichen hinter die Interpretation der Women’s Health Study. In die Studie seien Frauen mit relativ geringem Krankheitsrisiko eingeschlossen worden, sodass ein günstiger kardioprotektiver Effekt von ASS womöglich verschleiert worden sein könnte. So seien beispielsweise nur 10 Prozent der Frauen älter als

Source: http://praxis-nordstr.de/download/asszurprimaerpraevention.pdf