Nota

NOTA 88 - La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi di specialisti,
secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e
Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:
ƒ Pazienti affetti da patologie gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica).

Principi attivi: acetonide, alcinonide, alclometasone, beclometasone, betametasone, budesonide,
clobetasolo, clobetasone ,desametasone, desossimetasone, diflucortolone, fluocinolone, fluocinonide,
fluocortin, fluocortolone, fluticasone , idrocortisone, metilprednisolone, prednicarbato, triamcinolone
acetonide*
*uniche specialità in commercio per questo principio attivo, in Esaurimento Scorte dal 2004
Background
Alcune malattie infiammatorie croniche che colpiscono primariamente la cute, soprattutto quando le
lesioni abbiano estensione limitata, possono essere efficacemente controllate, attraverso il ricorso a
steroidi per applicazione topica. L’applicazione topica del farmaco offre il vantaggio di limitare, in buona
parte, gli effetti al sito di applicazione. Le condizioni cliniche che possono trarre beneficio da un
trattamento con steroidi topici comprendono: gli eczemi da contatto, la dermatite atopica, la psoriasi (per
lesioni di estensione limitata, in genere inferiore al 10% della superficie corporea), il pemfigoide bolloso,
il lichen planus, il lupus eritematoso discoide cronico ed in misura più limitata la vitiligine. In base alla
loro potenza, valutata in genere attraverso test di vasocostrizione, gli steroidi topici possono essere
classificati come deboli o di classe I (es. idrocortisone, prednisone, clobetasone butirrato),
moderatamente potenti o di classe II (es. triamcinolone acetonide, betametasone benzoato e valerato),
potenti o di classe III (es. dilfucortolone valerato, betametasone dipropionato, fluocinamide) e molto
potenti o di classe IV (es. clobetasolo propionato). Un differente modo di classificare gli steroidi topici
prevede classi da 1 a 7 ove la classe 1 comprende steroidi molto potenti e la classe 7 steroidi deboli.
L’efficacia degli steroidi topici si può potenziare aumentandone l’assorbimento attraverso medicazioni
occlusive. Fondamentale è poi considerare la diversa capacità di assorbimento delle varie zone
corporee: se si assume pari a 1 l’assorbimento sul ’avambraccio, sullo scroto questo è 40 volte
maggiore, 6 volte maggiore sulla fronte e 4 volte maggiore nella regione delle ascelle.
Evidenze disponibili
Gli steroidi per uso topico sono efficaci nel controllo dei sintomi associati alla dermatite allergica da
contatto. Bisogna, tuttavia, notare come gli steroidi topici possano essere, a loro volta, responsabili di
sensibilizzazione da contatto. Sebbene largamente impiegati, gli steroidi topici non sembrano efficaci
nel trattamento della dermatite irritativa da contatto. Nella dermatite cronica delle mani, condizione in
genere multifattoriale, gli steroidi topici hanno documentata efficacia ma non vi sono prove che indichino
i vantaggi di brevi cicli con steroidi potenti rispetto ad applicazione prolungata di steroidi di bassa
potenza. In uno studio randomizzato un trattamento intermittente (3 applicazioni settimanali) con uno
steroide potente come il mometasone, dopo soppressione dei sintomi con trattamento continuativo per
9 settimane, offriva un controllo dei sintomi a 36 settimane nell’83% dei pazienti rispetto al 26% dei
pazienti non trattati. Una revisione sistematica conferma l’efficacia degli steroidi topici nel controllo dei
sintomi della dermatite atopica. Gli oltre 40 studi analizzati avevano durata molto limitata (1-6 settimane)
e valutavano differenti molecole con grande variabilità nella stima degli effetti (13-90% di risposta). Un
solo studio controllato e randomizzato considera l’effetto degli steroidi topici nel prevenire le recidive
della dermatite atopica una volta ottenuta la remissione clinica. Lo studio mostra come l’applicazione di
fluticasone propionato per due giorni consecutivi della settimana per 16 settimane dopo un trattamento
continuativo per 4 settimane, permetta un miglior controllo dei sintomi rispetto al placebo. Come
indicato da una revisione sistematica, solo dati a breve termine (periodi di trattamento non superiori in
genere alle 6-8 settimane) sono disponibili circa gli effetti degli steroidi topici di media e alta potenza
nella psoriasi. Le medicazioni occlusive accrescono l’attività clinica in questa condizione. Uno studio
controllato e randomizzato indica come il clobetasolo propionato topico sia più efficace degli steroidi
sistemici nel controllo del pemfigoide bolloso con lesioni estese e si associ a minore mortalità ed eventi
avversi. Come indicato da una metanalisi, la fotoprotezione e l’impiego di steroidi topici risultano misure
efficaci nel ridurre l’entità delle manifestazioni cliniche del lupus eritematoso discoide cronico. Gli
steroidi topici sono frequentemente impiegati nel controllo dei sintomi del lichen planus sia cutaneo sia
mucoso. Le prove disponibili, raccolte in due revisioni sistematiche, sono tuttavia limitate per quanto
riguarda le localizzazioni cutanee, mentre sono più convincenti per quanto riguarda gli effetti sulle
lesioni mucose. Una revisione sistematica indica come gli steroidi topici potenti per periodi prolungati (4-
6 mesi) possano indurre un variabile grado di ripigmentazione nella vitiligine di recente insorgenza e di
estensione limitata. Tali trattamenti protratti si associano a frequenti effetti avversi locali. Per ridurre gli
effetti avversi sono state proposte modalità di trattamento che prevedono una settimana di sospensione
ogni tre settimane di trattamento.
Particolari avvertenze
Gli steroidi potenti non dovrebbero essere applicati in zone cutanee ad elevato assorbimento (es. aree
di piega e scroto). Tali steroidi potenti non sono inoltre consigliabili in età infantile. Gli steroidi non vanno
applicati su cute ove siano in atto processi infettivi né su lesioni ulcerative.
Per applicazioni protratte si possono osservare effetti collaterali locali come teleangectasie, porpora,
ipertricosi, atrofia, strie distense. Per applicazioni protratte su aree estese e in zone ad elevato
assorbimento si possono osservare gli effetti avversi sistemici degli steroidi.
Bibliografia
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NOTA 89 - La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente
condizione:

ƒ Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica
stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni)
Principio attivo: acrivastina, cetirizina, desloratadina, elastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina,
loratadina, mizolastina , oxatomide, prometazina, terfenadina*
*unica specialità in commercio per questo principio attivo, in Esaurimento scorte dal 2004
Background
Le malattie allergiche costituiscono un serio problema sanitario sia per il costante e continuo incremento
epidemiologico in Italia (i dati ISTAT si attestano attualmente sul 20% dell’intera popolazione), sia per i
risvolti farmaco-economici: i costi per il trattamento e le assenze lavorative e scolastiche. Le forme
perenni alterano significativamente la qualità di vita, addirittura tanto quanto l’asma lieve o moderata.
La rinite e la rinocongiuntivite allergica rappresentano il più importante fattore di rischio per lo sviluppo
di asma bronchiale e spesso le due patologie sono associate. Un non adeguato trattamento delle vie
aeree superiori comporta un insuccesso terapeutico nel paziente asmatico. Per questi motivi la rinite
allergica deve essere considerata una patologia importante sia per le sue caratteristiche di cronicità sia
per il fatto di essere un fattore aggravante l’asma. A tale proposito deve essere sottolineato lo stretto
legame esistente tra la rinite allergica e la patologia asmatica: questo nesso è talmente cruciale che
l’OMS ha stilato un documento che valuta appunto l’impatto della rinite allergica sull’asma (ARIA
Document “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma”). Da tale documento emerge il concetto che la
rinite allergica è caratterizzata da un processo infiammatorio strettamente dipendente dall’esposizione
all’allergene causale, anche in assenza di sintomi. Si evince inoltre che un trattamento ottimale della
rinite allergica può prevenire l’insorgenza di asma o migliorare l’asma coesistente. Il documento ARIA
ha anche rivisitato la classificazione e i protocolli terapeutici della rinite allergica. La nuova
classificazione è basata sulla durata dei sintomi e prevede due forme: intermittente e persistente. La
seconda è caratterizzata dalla presenza di sintomi rinitici per più di quattro giorni alla settimana e per
più di quattro settimane consecutive. A seconda dell’impatto sulle attività del soggetto, del senso di
fastidio e delle ripercussioni sul sonno, la rinocongiuntivite allergica è riclassificata in base all’intensità
dei sintomi. Il trat amento pertanto deve essere differenziato a seconda della forma e della gravità. Tale
trattamento deve essere indirizzato verso obiettivi prioritari: l’antagonismo degli effetti indotti dai
mediatori sugli organi bersaglio e la riduzione dell’accumulo delle cellule infiammatorie attivate. In
questa ottica, l’istamina costituisce il più importante mediatore patogenetico.
Evidenze disponibili
Gli antistaminici sono farmaci che esplicano il loro ruolo con differenti meccanismi tra i quali il principale
è il blocco del recettore H1 per l’istamina. I farmaci di seconda generazione possiedono proprietà
farmacologiche aggiunte che differiscono tra le diverse molecole. Gli antistaminici sono in grado di
bloccare il rilascio di mediatori da basofili e mastociti. Possono avere anche un effetto antinfiammatorio.
Gli antistaminici di seconda generazione si sono dimostrati più efficaci e accompagnati da minori effetti
collaterali di sedazione rispetto a quelli di prima generazione, nonché da migliore compliance
(monosomministrazione). Nell’orticaria acuta e cronica sono efficaci sintomatici. Sono in grado di
ridurre il numero, la dimensione e la durata delle lesioni cutanee negli episodi di orticaria. Nell’orticaria
cronica si ottengono risultati migliori nella somministrazione continua rispetto a quella intermittente al

Source: http://www.policlinico.unina.it/Applications/5appl/noteAIFA/noteGU/88.pdf