Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap (GVR-AEPap).CAP La Mina, San Adrià del Besós.Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 2:S79-95María José Torregrosa Bertet, [email protected]Resumen La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento del asma en la edad pediátrica. Esta vía aporta una serie de ventajas con respecto a la oral o parenteral, entre las que encontramos: acción directa sobre el órgano diana, mayor rapidez de acción, necesidad dedosis más pequeñas del fármaco y menor incidencia de efectos adversos sistémicos.Existen una serie de factores que pueden afectar al depósito de fármacos en el árbolbronquial, entre los que tenemos: tamaño de las partículas, velocidad de emisión de las par-tículas, volumen del aire inhalado, flujo inspiratorio, apnea post-inspiratoria, técnica de in-halación y la presencia de válvulas, espacio muerto y volumen de las cámaras.Se hace una revisión de los diferentes dispositivos de inhalación disponibles: inhalado-res presurizados de dosis controlada (MDI), dispositivos de Polvo Seco (DPI), cámaras deinhalación y nebulizadores, sus características, ventajas y técnica de uso.También se hace referencia a la evidencia clínica (EC) encontrada en el uso de la tera-pia inhalada en el asma en la edad pediátrica.Palabras clave: Inhaladores presurizados de dosis controlada, Dispositivos de polvo se- Abstract The inhalation route is the choice in the treatment of the paediatric asthmatic patient. This way has its own advantages in relation to other routes: the direct action to the pul- monary tree, quicker therapeutical action, smaller doses used and less systemic adverseeffect.There are several factors that affect the deposition of the drug into the pulmonary tree.Among them we can mention: the size of the particles, the velocity of the emitted dose, theinitial amount of drug, inspiration flow, post-inspiration apnoea, inhalation technique andthe presence of valves, death space and the volume of the inhalation chamber.There is a review of the different inhalation devices available: Pressurized Metered Do-se (PMI), Dry Power Inhaler (DPI), Inhalation Chambers and Nebulizer System, its charac-teristics, its advantages and the proper technique of use. There is also Scientific Evidence (SE) found in the indication of different pharmacolo-gical products for inhalation therapy in Paediatric Asthma. Key words: Pressurised metered dose, Dry power inhaler, Scientific evidence. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?
La vía inhalatoria es la de elección en
¿Qué factores influyen en el depósito de los fármacos en el árbol bronquial?
cia de la edad y la situación clínica.
soles se caracterizan por formar partícu-
con respecto a la oral o parenteral entre
las de distintos tamaños, que se clasifi-
• Acción directa sobre el órgano diana.
en las grandes vías respiratorias y las de
1-5 µm en la región alveolar y pequeñas
vías. Las partículas menores de 1 µm de
quiere una correcta técnica en el uso de
los dispositivos y por lo tanto es necesa-
El tamaño de las partículas no sólo de-
básica para el control de la enfermedad.
de las partículas de tamaño com-prendido entre 2 y 5 µm. Se produ-
¿Qué es un aerosol?
culas líquidas o sólidas en un gas. Los
culas sólidas y los nebulizadores de par-
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Figura 1. Nivel alcanzado por las partículas inhaladas por la vía aérea según su tamaño.
2-5 µm óptimo para el depósitotraqueobronquial
0,5-2 µm óptimo para el depósito alveolar
- Difusión Browniana: característica
en las vías aéreas. Una posterior espira-
6. Técnica de inhalación: es uno de los
na la eficacia terapéutica de los inhala-
piración, mayor será la penetrabilidadde las partículas. ¿Qué sistemas de inhalación
4. Velocidad de la inspiración: el flujo
podemos utilizar?
alto facilita la impactación central y un
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?
mento en cada activación o puff. Estos
dinación entre la inspiración y el disparo
aconseja en niños sin cámara de inhala-
cias en cuanto al diseño, generación de
partículas, densidad, patrón de depósi-
disparo Autohaler® (Figura 2) son de es-
tos de las mismas y la facilidad de uso7,8,9.
tructura similar pero el mecanismo deactivación valvular es activado con la
1. Inhaladores presurizados de dosis
inspiración del paciente, requieren flujos
controlada (MDI)
dinación inspiración-pulsación. En nues-
Figura 2. Sistemas de inhalación con autodisparo Autohaler®. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?2. Cámaras espaciadoras
la técnica de inhalación y mejoran la efi-
• Dosis inicial administrada: sólo debe
• Desaparición pasiva del aerosol: la li-
válvula inspiratoria y espiratoria.
• El retraso en el inicio de la respira-
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?
• El sistema Jet® (Figura 3) incorpora
una pequeña cámara (espaciador)de plástico con boquilla, sin válvula,
Tipos y características de las cámaras (Tabla I) Técnica de inhalación Tabla I. Características de las cámaras y compatibilidad con los inhaladores MDI Mascarilla Tipo de válvula Compatibilidad con los MDI
Unidireccional Universalde baja resistencia
Dos unidireccionales Beclotide, Becloforte, Pulmictan,de baja resistencia
Becloasma, Brionil, Buto-asma,Cetimil, Cromo-asma, Olfex,Pulmicort, Terbasmin
Brionil, Cetimil, Pulmictan,Terbasmin, Pulmicort,cromoasma, butoasma
Atrovent, Becotide, Becloforte,Beglán, Betamicán, Betsuril,Broncivent, Decasona,Inaspir,Neblik, Pulmictan, Serevent,Ventolin
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Figura 3. Sistema Jet®
técnica de inhalación sencilla ligeramen-
entre una inhalación y la siguiente es de
utilizar correctamente las cámaras de in-
ra el correcto manejo de las cámaras. Se
rrecta con el niño y/o padres reiterada-
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Tabla II. Técnica de inhalación con MDI conectado a cámara con mascarilla (0-3 años) y con MDI conectado a cámara con boquilla (4-6 años)Técnica 0-3 años. MDI conectado a cámara con mascarilla 1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical y conectarlo a la cámara. 2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del niño. 3. Apretar el pulsador con la cámara horizontal. 4. Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira (observando la válvula).
Suelen ser válidos 5 inhalaciones ó 10 segundos.
5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis. 6. Retirar el inhalador y taparlo. 7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla. Técnica de 4 a 6 años. MDI conectado a cámara con boquilla 8. Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara. 9. Situar la boquilla apretada por la boca del niño. 10. Apretar el pulsador con la cámara horizontal. 11. Inspirar y espirar despacio mientras el niño respira (observando la válvula) cinco inhalaciones. 12. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis. 13. Retirar el inhalador y taparlo. 14. Enjuagar la boca con agua. Tabla III. Técnica de inhalación MDI con cámara. Niños mayores de 6 años Técnica de mayores de 6 años. MDI conectado a cámara con boquilla. 1. Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara. 2. Vaciar suavemente los pulmones. 3. Situar la boquilla apretada por la boca del niño. 4. Apretar el pulsador con la cámara horizontal. 5. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 6. Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz. 7. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis. 8. Retirar el inhalador y taparlo. 9. Enjuagar la boca con agua. Ventajas Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Inconvenientes
• Gran tamaño y poca manejabilidad.
son: Spinhaler®, Aerolizer®, Rotahaler®,
• Necesidad de limpieza periódica.
cromoglicato sódico, formoterol y bro-muro de ipratropio. 3. Inhaladores de polvo seco
- DPI de sistema multidosis: Accuha-
ler®, Turbuhaler®, Easyhaler® y Novoli-
Dry Power Inhaler) son dispositivos ac-
cionados por el flujo inspiratorio del pa-
con un contador de dosis (60) visible ex-
tipo heterodisperso, con partículas respi-
do en rojo las cinco últimas. Las diferen-
llado que las hace resistentes al apelma-
mejorar la percepción de la inhalación.
rrecta administración es de 30-60 L/min.
no se ha descrito intolerancia a la lacto-
El depósito pulmonar llega a alcanzar un
sa por esta vía. El tamaño de las partícu-
las liberadas es más consistente, inde-pendientemente de la edad del paciente
Tipos de inhaladores de polvo seco
y del flujo inspiratorio, que con el méto-
- DPI de sistema unidosis, constituido
te sistema son: fluticasona, salmeterol y
la combinación salmeterol/fluticasona.
multidosis, con reservorio de 200 dosis. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Tabla IV. Técnica de inhalación con inhalador de polvo seco (PDI). Sistemas multidosis Turbuhaler ® Técnica sistema Turbuhaler ® 1. Desenroscar y quitar la tapa, sostenerlo vertical con la rosca en posición inferior. 2. Cargar la dosis, girando la rosca hacia la derecha hasta el tope, y luego hacia la izquierda has- ta la posición inicial, se oye un clic. 3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca. 4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar lo más rápido y fuerte posible a su través. 5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 segundos. 6. Se puede repetir el proceso a los 30 segundos. 7. Tapar el dispositivo. 8. Enjuagarse la boca. 9. Guardar el inhalador en lugar seco.
observar que el niño no bloquee las tur-
base del inhalador en los dos sentidos.
una dosificación para cada maniobra.
sis. En los diseños más recientes se ha
sar el aire por unos conductos helicoida-
les. La cantidad de partículas pequeñas
parecidos a los clásicos cartuchos presu-
rizados, sin necesidad de coordinar la ins-
piración con la pulsación ni el empleo de
cámaras. Al accionar el dispositivo la do-
sis exacta del fármaco se deposita en un
lo que requiere flujos inspiratorios algo
canal de salida emitiendo un clic. La pie-
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Tabla V. Técnica de inhalación con inhalador de polvo seco (PDI). Sistemas multidosis Accuhaler® Técnica del sistema Accuhaler ® 1. Abrir el inhalador retirando la carcasa externa. 2. Deslizar la palanca hasta el tope. 3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca. 4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar lo más rápido y fuerte posible a través de éste. 5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 segundos. 6. Se puede repetir el proceso a los 30 segundos. 7. Tapar el dispositivo. 8. Enjuagarse la boca. 9. Guardar el inhalador en lugar seco.
ción a los labios y la boca, evitando que
de dosis que permite saber las dosis res-
la lengua se sitúe delante del canal de sa-
lida obstruyéndolo. Se generan partículas
de pequeño tamaño que llegan de formaadecuada a las vías respiratorias bajas. Ventajas de los inhaladores de polvo seco
aprieta dos veces el pulsador de la dosis,
sistema es beclometasona, en otros paí-ses también el salbutamol. Inconvenientes
bles sin tener que cambiar el dispositivo. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?
halados fácilmente a través de una mas-
carilla facial o de una boquilla. El objeti-
• Dificultad en la percepción de la in-
vo de la terapia nebulizada es liberar la
• La espiración en la boquilla dispersa
la dosis preparada para ser inhalada. Sistemas de nebulización • Nebulizadores neumáticos (Jet®): 4. Nebulizadores
sita el líquido a nebulizar, un orificio
Figura 4. Nebulizador ultrasónico Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Inconvenientes
los de elección (Evidencia 1)3, 19,20,21.
El paciente incorpora el fármaco asus pulmones a volumen corriente y
Indicaciones Ventajas Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?
miento es bajo. A muchos adolescentesles avergüenza sacar en público los dis-
¿De qué depende la elección del tipo
positivos y cámara de inhalación y más
de inhalador?
de debilidad. Se permitirá al niño parti-cipar en la elección del sistema de in-
1. Características del niño y su Edad. Probablemente el factor más
Nivel cultural y económico. Los inha-
ridad más caros que los que llevan largo
Experiencias aprendidas. Es impor-
bre el niño asmático, plan terapéutico y
Situación familiar y escolar. El apoyo
Tabla VI. Dispositivos de inhalación recomendados según edad Dispositivo
MDI cámara espaciadora + mascarilla Aerochamber®, Babyhaler®,Nebuchamber®, Optichamber®.
MDI cámara + boquilla o mascarilla Nebuhaler ®, Volumatic®, Aeroscopic®,Inhalventus®, Fisonair®.
MDI con cámara y boquilla igual que de 4 a 6 años o DPI Accuhaler®,Diskhaler®, Spinhaler®, Turbuhaler®, Autohaler®. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?
ños. A partir de los 5 años pueden utili-
cío; si se queda vertical, está a la mi-
(Evidencia 2)1. El paso de mascarilla aboquilla se recomienda tan pronto co-
¿Qué evidencia científica encontramos en el uso de la terapia
(Evidencia 2)1. La respiración nasal in-
inhalada en el asma infantil?4,24
crementa el depósito del fármaco en lasvías aéreas superiores por el efecto de
Terapéutica con ß agonistas
filtro de las fosas nasales, pudiendo dis-
crisis leves y moderadas debenutilizarse el MDI con cámara y
2. Características del inhalador
• De fácil manejo para el niño y su fa-
• Compacto y resistente a los golpes.
• Permitirá identificar si la inhalación
• El sistema de inhalación deberá per-
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores?Corticoides inhalados Bibliografía 9. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication
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