Km1 2009

Ü B E R S I C H T E N | R E V I E W S
FRACTIONAL LASER SYSTEMS: EXPERIENCES 2008 Fraktionierte Lasersysteme:
Ein Erfahrungsbericht 2008
NIKOLAUS SEEBER1, CORINNA PETER1, WOLFGANG KIMMIG2, SABINE STANGL3 SCHLÜSSELWÖRTER: Fraktionierte Laser, CO2, Erbium:YAG, Erbium:
K E Y WO R DS : Fractional lasers, CO2, Erbium:YAG, Erbium:GLASS, deep
GLASS, Deep FX®, Fraxel®, Aknenarben, Falten, Elastose, Nebenwirkungen
fx™, fraxel™, akne scars, wrinkles, elastosis, side effects
Z U S A M M E N FA SS U N G : Diese Übersicht stellt unsere Erfahrungen mit
S U M M A R Y: The paper shows our experience with the different frac-
verschiedenen fraktionierten Lasersystemen dar. Fraktionierte CO2-
tional lasers. Fractional CO2-lasers shows greatest effects but also
Laser führen zu den besten Ergebnissen, verursachen aber auch die
causes the longest down time. Further studies must evaluate the best
längsten Ausfallzeiten. Durch Studien müssen die optimalen Behand-
treatment parameters for the different lasers.
lungsparameter für die verschiedenen Lasersysteme gefunden werden.
EINLEITUNG
kürzerer Dauer als beim kompletten Abtragen (Fullface Skin-resurfacing) der Haut. Für Patienten, die weniger lange Aus- Durch die zunehmende Lebenserwartung, verändertes Freizeit- fallzeiten bevorzugen, kann beim Erbium:YAG-, Dioden- oder verhalten und eine gestiegene Erwartungshaltung an das eigene Erbium:Glass-Laser ebenfalls ein Effekt aufgezeigt werden.
Äußere werden kosmetische Maßnahmen immer gefragter. Ins- Eine Einmalbehandlung reicht hier jedoch nicht aus.
besondere Maßnahmen, die die Haut ebenmäßiger und strafferwerden lassen, sind hier gewünscht. Viele Patienten schrecken Getestete Geräte
Behandlungen
hierbei vor einem Facelift mittels Operation zurück. Das seit1995 angewandte „Fullface Skin-Resurfacing“ mit dem CO2- Affirm™ mit Multiplex (Cynosure – 1.440 nm, 1.320 nm) Laser war mit einigen Risiken und einer relativ langen Ausfallzeit Lux 1540 Fractional™ (Palomar – 1.540 nm) von bis zu 6 Wochen verbunden, und wird deswegen immer sel- tener nachgefragt. Deswegen wurde nach Alternativen gesucht.
2004 konnten Manstein et al [1] zeigen, dass durch eine Fraxel re:store™ (Reliant – 1.550 nm) fraktionierte, also nur punktuelle tiefgehende Behandlung ver- Fraxel re:pair™ (Reliant – CO2, 10.600 nm) gleichbare Effekte mit weniger Nebenwirkungen erzielt werden Encore Deep FX™ / +Aktive FX™ (Lumenis – CO2) können. Dieser Effekt kommt durch die verbleibenden Gewebs- Dermablate Microspot Fractional™ (Asclepion Er:YAG) brücken zwischen den einzelnen Hitzezonen und die dadurchschnellere Wundheilung zustande. Inzwischen sind verschie- Weitere Geräte wurden gesichtet aber aufgrund von Mängeln in der Verarbeitung, Geschwindigkeit oder zu großem Spot- Seit 2007 haben wir in unserer Praxis inzwischen 16 Geräte durchmesser nicht am Patienten eingesetzt und werden deswe- getestet. Hierbei zeigen sich große qualitative Unterschiede in gen hier nicht dargestellt. Inzwischen sind weitere Geräte am der Verarbeitung und Wirkung. Beginnend mit Untersuchungen Markt verfügbar, die bislang nicht getestet werden konnten.
zur Laserwirkung an verschiedenen Materialien (Holzspatel,Papier, Tomate, Fleisch, Haut) und zuletzt an der menschlichen GERÄTEBEWERTUNG
Haut haben wir unsere eigenen Erfahrungen zur Laserwirkunggemacht. Im Anschluss daran erfolgte eine Behandlung am Einige Geräte arbeiten sehr langsam und sind in der Praxis nur für Patienten mit unterschiedlichen Parametern.
kleine Flächen sinnvoll einsetzbar. Andere Geräte erzeugen das Die CO2-Laser haben hierbei den größten Effekt aber auch Punktmuster über Streulinsen und erfordern dadurch sehr hohe die stärksten Nebenwirkungen. Diese sind jedoch von deutlich Laserausgangsleistungen. Dadurch wird die Tiefenwirkung zu gering.
Die praktikableren Geräte verfügen über schnelle Scanner 1 Hautarztpraxis Peter/Seeber/Altheide, Hamburg die die minimalen Einzelimpulse teilweise in unter 1/10 2 Universitätskrankenhaus Hamburg Eppendorf, Haut- und Kopfzentrum Sekunde setzen. Spotdurchmesser und Anzahl der je Auslösung 3 Ambulanzzentrum des UKE GmbH, Bereich ästhetische Dermatologie und gesetzten Spots unterscheiden sich sehr. Auch die einstellbare Energie (Tiefenwirkung) variiert hierbei teilweise stark.
Zudem gibt es die Systeme der Firma Reliant, die über einen Rollscanner die Bewegung des Handstücks über die Hautabtasten und dann angepasst ihre Impulse abgeben. Hierbei gehtdie Behandlung am „einfachsten von der Hand“, weil man in„Bahnen“ und nicht in „Stempelflächen“ zu je maximal 2 x 2 cmarbeiten kann. Der Nachteil dieser Systeme liegt in den hohenVerbrauchskosten (ca. 200–250 € je Gesichtsbehandlung).
Für unser Patientenkollektiv waren letztlich nur die CO2-Laser ausreichend wirksam. Unsere Patienten wollten schon nacheiner Behandlung Effekte sehen und nahmen dafür „geplanteAusfallzeiten“ bis zu 2 Wochen in Kauf.
Abb. 1: Muster Deep FX auf Holzspatel
Abb. 2: Muster Deep FX auf Stirn 15mJ, 25 %
Unsere Empfehlungen zu einer Kaufentscheidung
sind nach diesen Erfahrungen:
1. Klärung der Frage, wie schnell die Behandlung im eigenen
werden. Ab ca. 25 mJ ist der „shrinking-Effekt“ deutlich sichtbar.
Patientenkollektiv wirken soll. CO2-Laser benötigen hier bei Bei allen Patienten mit Aknenarben konnten gute bis sehr gute optimaler Einstellung 1–2, Erbium:YAG-Laser und Erbium:Glass- Effekte induziert werden. Diese verbessern sich über ein Intervall Laser erfordern 3–6 Behandlungen oder können die gewünsch- von 2–3 Monaten und bleiben dann stabil. Für sehr oberflächliche Hautveränderungen muss zusätzlich oberflächlich Haut abgetra- 2. Was soll behandelt werden? Vor allem Verbesserungen bei gen werden. Eine Abreibung der abgetragenen Hautzellen ist Falten und Fältchenglättung gelingt am besten mit den CO2- anders als beim „Fullface-Resurfacing“ nicht hilfreich, da auch die Lasern. Auch tiefere Aknenarben bringen die anderen Systeme Oberflächenabtragung fraktioniert erfolgt. Bei allen anderen Indi- kationen kann keine endgültige Beurteilung erfolgen, weil wir 3. Wenn diese Fragen geklärt sind, sollten die im Markt verfüg- bislang nur einzelne Patienten behandelt haben. Somit sollten baren Geräte auf folgende Parameter getestet werden: vor allem fraktionierte CO2-Laser vorwiegend für die Narbenbe-handlung und „Fältchenglättung“ eingesetzt werden. Eine Kombi- nation mit oberflächlichen Abtragungsverfahren ist möglich.
Energie und damit Eindringtiefe der einzelnen Spots Nach unseren Erfahrungen sprechen vor allem Patienten mit Technischer Ablauf (Prisma-Streulinse, Scanner, massiver aktinischer Elastose und Kollagendegeneration durch z. B. Rauchen auf die Behandlung an. Im Gegensatz dazu ste- hen jüngere Patienten mit relativ wenig Elastose, die deutlich An Nebenwirkungen traten kurzfristige Schmerzen /Span- nungsgefühl, bis zu 3 Tage anhaltendes Brennen, bis zu 7 Tage 4. Austestung der Geräte im Rahmen einer Probestellung anhaltende Verkrustungen und Schwellungen und über maximal 5. Wie viele Behandlungen können realistisch gerechnet imJahr erfolgen (Kosten-Nutzen-Rechnung über 3–5 Jahre unterEinbeziehung der Verbrauchskosten und Behandlungskosten)6. Ausreichend Zeit für die Kaufentscheidung lassen. EigeneErgebnisse über 6 Monate kritisch kontrollieren um so das ambesten geeignete Gerät herauszufiltern.
WIRKUNGEN UND NEBENWIRKUNGEN
Bei allen Behandlungen mit dem Erbium:YAG-Laser oder demCO2-Laser erhielten die Patienten im Vorfeld der Therapie 1Tablette Ibuprofen 400 akut. Über 1 Stunde wurde eine lokaleOberflächenanästhesie mit Lidocain 23 % Creme durchgeführt.
Bei sehr schmerzempfindlichen PatientInnen setzten wir beglei-tende Leitungsblockaden. Bei diesem Vorgehen war die Thera-pie gut zu tolerieren. Vorwiegend im Haaransatzbereich, ander Oberlippe und an den Jochbögen muss die Behandlungs-energie leicht zurückgenommen werden.
Bei allen mit den CO2-Lasern behandelten Patienten konnten Abb. 3: Fraxel re:pair 20 mJ, 25 % Abdeckung
ab einer Energieeinstellung von 15 mJ (Deep FX®) bzw. ca 1 mm Abb. 4: Deep FX 20 mJ, 25 % Abdeckung (Beide Bilder entstanden
Eindringtiefe deutliche glättende Effekte („shrinking“) erreicht innerhalb von 20 Minuten direkt nach Therapie.)
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3 Monate persistierende Erytheme und Hyperpigmentierungen Aus unserer Sicht ist eine langfristige Reduktion bestehen- auf. Vernarbungen beobachteten wir bei keinem behandelten der Chloasmata nicht befriedigend möglich. Auch hier müssen Patienten. Unter Aciclovir-Schutz und lokaler Behandlung mit kontrollierte Studien Klarheit schaffen. Für weitere Indikatio- Fusidinsäure in Salbengrundlage kam es bei keinem Patienten nen wie die Elastose und Faltenbildung im Brust-/Halsbereich zu einer Infektion. Über 90 % der Patienten konnten nach 10 sowie die Narbenbildung und Striae-Bildung am Körper müs- Tagen wieder arbeiten. Alle Patienten mussten die Sonne 2 sen ebenfalls weiter Daten gesammelt werden. Bislang liegen Monate vor und 4 Monate nach der Laserbehandlung strikt mei- hier in den Publikationen lediglich Einzelfallbeschreibungen den oder einen entsprechenden Lichtschutz durchführen. Nach vor. Unsere Behandlungen im Hals- und Decollete-Bereich dem Eingriff sollten alle Patienten über 1–2 Tage mit hochgela- haben gezeigt, dass mit reduzierten Energieparametern auch gertem Oberkörper schlafen (5 Grad) und die Haut kühlen.
bislang nicht mit CO2-Lasern behandelbare Areale nunmehr Die fraktionierten Erbium:YAG Laser haben sich in unserer Pra- therapierbar werden. Es empfiehlt sich hier ein sehr vorsichti- xis bislang als nicht sehr effektiv erwiesen. Eventuell liegt dies an ges Herantasten an die optimalen Behandlungsparameter. Vor der zu geringen Tiefenerwärmung. Ihre Domäne ist die oberfläch- allem in diesen Arealen ist der Arzt also ein „Beta-Tester“.
liche Abtragung von Hautschichten. Als besonders störend emp- Auf die Darstellung von Vorher-Nachher-Bildern haben wir fanden unsere Patienten die „schmutzige“ Hautpigmentierung für zum aktuellen Zeitpunkt bewusst verzichtet, weil wir uns 3–10 Tage nach der Laserbehandlung, die aber im Verlauf folgen- bezüglich der Behandlungsparameter erst an die optimalen los abschilfert. Bei 2 Patienten kam es zu punktuellen Gewebede- Einstellungen herantasten. Bei Einführung der Geräte sollte fekten, obwohl wir strikt auf die Vermeidung von Behandlungs- eine Behandlung mit 7,5–10 mJ erfolgen (Firmenempfehlung).
überlappungen geachtet haben. Alle anderen Nebenwirkungen Inzwischen liegen unsere Erfahrungswerte bei 20–30 mJ. Hier sind kürzer und geringer ausgeprägt als bei den CO2-Lasern.
sollte jeder Arzt mit seinem Gerät die optimalen Behandlungs- Die Erbium:Glass-Laser und Dioden-Laser zeigen geringe einstellungen herausfinden. Eine antivirale Therapie mit Aci- Effekte und wurden von unseren Patienten im Vergleich zu den clovir und eine begleitende kurzfristige Antibiose (intern oder CO2-Lasern als zu wenig effektiv bewertet. Eventuell müssen hier lokal) wird zum derzeitigen Erfahrungsstand für die CO2-Laser die Behandlungsparameter noch optimiert werden. Effekte tre- und Erbium:YAG-Laser ausdrücklich empfohlen.
ten kumulativ auf und erfordern deswegen multiple Behandlun- Für die Zukunft bestehen große Erwartungen an die gen. Nebenwirkungen sind gering ausgeprägt und erstrecken Behandlungsergebnisse mit fraktionierten Lasersystemen. Ins- sich von kurzfristigem Brennen und Schwellungen bis zu maxi- besondere die kürzere Patientenausfallzeit und die Reduzie- mal 6 Wochen lang sichtbaren Erythemen und Hyperpigmentie- rung der Nebenwirkungen sind deutliche Vorteile dieses noch rungen, welche allerdings nur bei 2 Patienten auftraten. Somit jungen Verfahrens. Die Initiierung von prospektiven multizen- sind solche Geräte vor allem für ängstliche Patienten geeignet.
trischen Studien wäre wünschenswert.
Aber auch dieses Kollektiv war bei uns mit dem Behandlungsef-fekt nicht zufrieden. Nach anfänglich scheinbaren Verbesserun-gen durch Schwellungsphänomene kommt es durch eine einma- Korrespondenzadresse:
lige Behandlung nach Abschwellung der Haut meist nicht zu objektiv nachvollziehbaren Effekten. Im Gegensatz zum sichtba- ren Befund wurde eine Verbesserung der „Hautspannung“ von 55 % (33 von 60) der Patienten angegeben. Nach unserem bis- herigen Kenntnisstand zeigen alle getesteten Lasersysteme vorallem bei Patienten mit starker aktinischer Elastose und Kolla-gendegeneration ein gutes Ansprechen auf die Behandlung.
Literatur
Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR (2004) et al.
AUSBLICK
Fractional photothermolysis: a new concept in the treatment for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.
In den nächsten Jahren müssen sich die auf dem Markt befind- lichen Systeme bewähren. Aus unserer Sicht ist eine erfolgrei- Geronemus RG. (2006) Fractional photothermolysis: current und future che Therapie von Aknenarben und anderen Narben sowie klei- applications. Lasers Surg Med. 2006; 38: 169-176.
neren Falten und Fältchen erfolgversprechend möglich. Bei Hantash BM, Bedi VP, Chan KF, Zachary CB et al. (2007) einigen Geräten kann eine vorhandene Elastose durch eine Ex vivo Histological CHaracterization of a Novel Ablative Fractional zusätzliche fraktionierte Oberflächenabtragung gut korrigiert Resurfacing Device. Lasers Surg Med 2007; 39: 87-95.
werden. Hier müssen aber noch Erfahrungen bezüglich der Hantash BM, Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B, Rahman Z, Jiang K, optimalen Behandlungsparameter gesammelt werden. Ent- Tanner H, Chan KF, Zachary CB et al. (2007) In vivo Histological scheidend hierbei ist die Berücksichtigung der individuellen Evaluation of a Novel Ablative Fractional Resurfacing Device.
„down-time“. Wenn ein Patient eine kurze Ausfallzeit wünscht, kann dies durch die dann erforderliche Minderung der Behand- Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M et al. (2007) The Use of Fractional Laser lungsenergie die Behandlungswirkung deutlich limitieren. Das Photothermolysis for the Treatment of Atrophic Scars. Dermatol Surg muss im Vorfeld mit den Patienten abgesprochen werden.

Source: http://www.mein-hautarzt.de/downloads/KM1_Seeber_9_2(0).pdf