Arztbrief.doc

Entlassungsbrief
wir berichten Ihnen über unseren gemeinsamen Patienten, Herrn Patient, Armer, geboren am 01.01.1950, der sich vom 05.11.2001 bis 10.11.2001 in unserer Behandlung befand. Diagnosen:
1. Dekompensierte kryptogene Leberzirrhose, Child C (Hauptdiagnose nach DRG-AR ICD10: K74.6) mit hepatischer Encephalopathie Grad I – II (K72.9) 2. Diabetes mellitus Typ II, ED 2000 (E11.90) Therapie und Verlauf:
TIPS-Anlage, anamnestisch bei rez. Ösophagusvarizenblutungen ED Diabetes mellitus II, Therapiebeginn Actraphane 18-0-12. Hepatische Encephalopathie Grad I - II bei Diätfehler. Hepatische Encephalopathie Grad I - II bei Hämatom nach Motorradunfall. Hepatische Encephalopathie Grad I - II bei unklarem Infekt und ACE - Anamnese:
Sie stellten sich am 05.11.01 wg. einer seit 2 Tagen zunehmenden AZ-Verschlechterung mit körperlicher Schwäche und begleitender intermittierender Schwindelsymptomatik mit Übelkeit und Erbrechen in unserer Notaufnahme vor. Dabei beschreiben Sie eine, im Verlauf der letzten 2 - 3 Wochen zunehmende Bauchumfangszunahme und zuletzt eine deutliche Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit, Vergeßlichkeit mit progredienter Müdigkeit und Schläfrigkeit. Gezielt verneint werden: Bluterbrechen, Teerstuhl, übermäßiger Eiweißkonsum, Fieber, Infektzeichen. Aktuelles Vegetativum: Trinkmenge ca. 1 - 1,5 Liter/Tag (glaubhaft Alkoholabstinenz), Appetit reduziert (anamnestisch Eiweißrestriktion 60 g/d), Miktion und Defäkation o. B. Zur weiteren ausführlichen Vorgeschichte verweisen wir auf unseren letzten Arztbrief. Aktuelle Medikation: Pantozol 40 1-0-0, Bifiteral Meßbecher nach Bedarf, Aldactone 50 1-0-0, Lopirin cor 12,5 ½-0-½, Falkamin Pellets 1-1-1, Fraxiparin 0,3 mg s.c. jeden 2. Tag. 14 BE Diabetesdiät. Klinische Untersuchung:
51-jähirger Patient in geringgradig reduziertem AZ und normalem EZ (184 cm, 84 kg). 3-fach orientiert. Pupille links weit entrundet, rechts mittelweit mit unauffälliger direkter und indirekter Lichtreaktion, Spider naevi disseminiert obere Thoraxapertur, Gynäkomastie beidseits, Weißnägel. Herz und Lunge ausk. regelrecht. RR 110/60 mmHg, HF 86/min. Abdomen weich, ausgeprägter Aszites mit Undulationsphänomen, kein Druckschmerz. Milz ca. 3 QF unterhalb des linken Rippenbogens vergrößert tastbar. Rektal-digital o. B. Neurolog. Untersuchungsbefund bis auf diskrete Verlangsamung, angedeutete Erstvarixes o. B. Befunde:
CRP 23,1 mg/l, Glucose 165 mg/dl, LDH 271 U/l, GOT 20 U/l, AP 336 U/l, CHE 1453 U/l, Bilirubin 6,85 mg/dl, Albumin 31,4 g/l, Hb 10,5 g/dl, Leukozyten 3,1/nl, Thrombozyten 48, Neutrophilie 80,6%, Lymphozyten 11,7%, Quick 69%, übrige Serumchemie, Blutbild, Diff.-BB, Gerinnungsstatus o. B. Eiweißelektrophorese bis auf Gammaglobulinfraktion 19,2%, Alpha1-Globulinfraktion 3,2% o. B. 24h-Sammelurin bis auf Natrium 247 mmol/24h, Albumin 26,6 mg/l o. B. Faktor V 44%. Unauffällig fanden sich HbA1c, TSH basal, AFP, IL6, Zink, Lipidprofil. Serologie: negativ fanden sich CMV-DNA-PCR. Albumin 6,4 g/l, Leukozyten 0,14/nl, LDH 52 U/l. Histologie (H25440/01): Kein Nachweis von Tumorzellen. mit Pfortaderduplex: Pfortader dilatiert mit 2,1 cm, Pfortaderfluß hepatopetal max. 30 cm/Sek., Flußvolumen 2,4 - 2,9 l/min., TIPS allseits offen, im mittleren Drittel Vmax. 70 cm/Sek. (Flußvolumen 1 - 1,5 Liter/min.), Milz 18,5 x 5 cm, mäßig Aszites. Bis auf geringgradige Mitralinsuffizienz und Trikuspidalinsuffizienz altersentsprechend unauffällig. Number-connection-Test: 81 Sek., Beurteilung -3, Line-Tracing-Test 105 Sek. (Beurteilung -1), 37 Fehler (Beurteilung -1). Altersentsprechend unauffällige Normalbefunde fanden sich für EKG, Röntgen Thorax, Lungenfunktion. Zusammenfassung und Beurteilung:
Sie stellten sich am 05.11.01 mit dem Bild einer hepatischen Encephalopathie Grad I - II sowie prallem Aszites bei erneuter Dekompensation einer vorbekannten kryptogenen Leberzirrhose, im Child-Stadium C, in unserer Notaufnahme vor. Bei fehlendem klinischen sowie anamnestischen Hinweis auf eine auslösende Ursache und Ausschluß einer signifikanten TIPS-Dysfunktion sind als mögliche Auslöser der Dekompensation zu diskutieren: a) unklarer Infekt (bei laborchemisch aufgefallener mäßiggradiger Entzündungskonstellation), b) möglicherweise Verschlechterung der vorbestehenden Vasodilatation mit progredienter Hypotonie (Schwindelsymptomatik, RR 100/60 mmHg) unter ACE-Hemmer-Gabe. Unter Anwendung von Lactulose-Einläufen, Lactulose per os, passagerer Eiweißrestriktion von 40g/Tag (unter Substitution essentieller Aminosäuren), zusätzlicher Applikation von Ornitin-Aspartat sowie Intensivierung der diuretischen Kombinationstherapie (Spironolacton + Torasemid) und initial totaler Parazentese ließ sich eine rasche und zufriedenstellende Rekompensation erzielen. Wie Ihnen bereits bekannt, sollte im weiteren Verlauf zur Stuhlregulierung Lactulose nach Bedarf mit Ziel 2 - 4 Stühle/Tag eingenommen werden. Ferner sollte unter engmaschiger Körpergewichtskontrolle (z. B. täglich) eine Anpassung der Diuretikamedikation erfolgen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. weitere Therapie und Behandlungsvorschlag:
Lactulose, z. B. Bifiteral Meßbecher 1-1-1 (bzw. nach Bedarf) Spironolacton, z. B. Aldactone 100 mg 1-0-0

Source: http://www.medicml.de/xml/MedicML/samples/MedicContextML/Arztbrief-doc.pdf