Datos de paciente

Ficha de conocimiento Nro.:505-
DATOS DEL PACIENTE
Autoriza a difundir su correo electrónico entre los miembros de la fundación? No poseo ninguna cobertura médica. Posee Obra Social? Nivel Académico (Marque la/s que corresponda/n)
Primaria:
Secundaria:
Terciario:
Universitario:
Título/s obtenido/s
Actividades Recreativas (Marque la/s que corresponda/n)
Diagnóstico EII (Maque con una cruz la/s que corresponda/n)
Posee Certificado de Discapacidad según Ley Nacional Nro. 22.431? Ha podido hacer valer los derechos que éste otorga? Tratamiento farmacológico de EII (marque los actuales)
Antiinflamatorios
Aminosalicilatos (Pentasa®/ 5-ASA®/ Salofalk®/ otros) Inmunomoduladores
Azatioprina (Imuran®/ Filaxis®/ otros) Terapias Biológicas
Infliximab (Remicade®/ Humira®/ otros) Antibióticos
Metronidazol y/o ciprofloxacina (Flagil®/ otros) Suplemento Alimenticio
Tratamientos Complementarios (a raíz del diagnóstico de EII)
Ha realizado tratamiento psicológico?
Recomendaría a otro paciente iniciarlo? Estaría dispuesto a consultar con un profesional? Ha realizado otras terapias alternativas? Cuál/es? Información
Que necesidades ha tenido/ tiene a partir del diagnóstico de EII? 2. Apoyo/ contención por parte del entorno familiar. 3. Apoyo/ contención por parte del médico tratante. 4. Apoyo por parte de las instituciones educativas a la cual concurre. 5. Apoyo por parte de la empresa donde trabaja. 7. Apoyo del Ente de Atención de Salud (obra social/ pre paga). 8. Accesibilidad económica al tratamiento. Qué expectativas tiene de la Fundación Mas Vida de Crohn & Colitis Ulcerosa?

Estaría dispuesto a realizar trabajos de voluntariado en la organización?
Qué tareas de voluntariado cree que podría desempeñar en la organización?
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Sugerencias

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DATOS FAMILIARES - EN PACIENTES PEDIATRICOS -
Autoriza a difundir su correo electrónico entre los miembros de la Fundación? Autoriza a difundir su correo electrónico entre los miembros de la Fundación? El paciente con EII es el hijo (Ej.:2 de 3) Los datos personales proporcionados por el paciente o familiar en el caso de pacientes pediátricos formarán parte de una base de datos con su perfil. La persona o el familiar - en casos pediátricos - puede/n modificar y/o actualizarlos en cualquier momento. La información es confidencial y no será compartida con ninguno de los miembros, excepto que tenga expresa autorización de quienes la suscribieron, o cuando haya sido requerido por orden judicial o legal, o para proteger los derechos de propiedad u otros derechos de la fundación.

Source: http://www.masvida.org.ar/attachments/Registro-de-EII.pdf