Landspitali.is

Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Klínískar leiðbeiningar um
meðferð krabbameinsverkja
Meðferð verkja hjá sjúklingum með krabbamein getur verið flókin og eru verkir með algengustu innlangarástæðum þeirra. Markmið þessara leiðbeininga er að gera verkjameðferð þessa hóps markvissari og betri. Í nóvember 2008 gáfu SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network; http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html) út leiðbeiningar um meðferð verkja hjá fullorðnum einstaklingum með krabbamein. Ennfremur var gefin út stuttur útdráttur úr þessum leiðbeiningum. Þessi útdráttur hefur verið þýddur og staðfærður af læknunum Agnesi Smáradóttur og Valgerði Sigurðardóttur. Stigun ráðlegginganna er samkvæmt flokkunarkerfi SIGN og eru þær flokkaðar frá A–D eftir gæðum þeirra vísindarannsókna sem að baki liggja. Nánari upplýsingar um flokkunarkerfi SIGN er að finna aftast í þessum leiðbeiningum. Í útdrætti SIGN-leiðbeiningana er ekki tekið á nokkrum atriðum sem þó eru mikilvæg í meðhöndlun verkja og aukaverkanir verkjalyfja. Því hefur verið bætt við ráðleggingum úr öðrum gagnreyndum leiðbeiningum um m.a. frá NCCN (National Comprehensive Cancer Network) og eru það merkt sérstaklega með *.
Áætlun um innleiðinguDrög að þessum leiðbeiningum verða birtar á heimasíðu Landspítalans. Óskað verður eftir athugasemdum innan 2ja vikna. Að þeim tíma liðnum verður lokaútgáfa birt á vef spítalans á svæði klínískra leiðbeininga. Áætlað er að halda sérstaka kynningafundi fyrir eftirfarandi deildir: Lyflækningadeild krabbameina, blóðmeinafræðideild, líknardeildir, skurðdeildir, kvennadeild og bráðamóttöku.
Endurskoðun mun fara fram eigi síðar en 2012Vinsamlega sendið ábendingar eða fyrirspurnir til Valgerðar Sigurðardóttur, yfirlæknis á Líknardeild Landspítala, netfang: [email protected] Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja VerkjamatVerkir eru skilgreindir sem óþægileg skynjun og/eða tilfinningaleg upplifun sem tengist mögulegri eða raunverulegri vefjaskemmd.
Gerið ítarlegt verkjamat áður en meðferð hefst og metið orsök, tegund og styrk verkja og áhrif þeirra á sjúklinginn.
• Líkamlegum áhrifum og birtingarmynd verkja • Færni (trufla verkir athafnir daglegs lífs) • Sálfélagslegum þáttum (kvíða, geðslagi, menningarlegum áhrifum, ótta, áhrifum á persónuleg tengsl, þáttum sem hafa áhrif á verkjaþol (sjá töflu 1) • Andlegum og trúarlegum þáttum.
TAFLA 1. Þættir sem hafa áhrif á verkjaþolÞættir sem minnka verkjaþol Hvíld og/eða sjúkraþjálfun við hæfi Skilningur á merkingu og mikilvægi verkja Félagsleg virkniHvatning til að tjá tilfinningar Eigið mat sjúklings er ávallt mikilvægast við verkjamat.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Grundvallaratriði í verkjameðferð krabbameinssjúklinga Metið árangur verkjameðferðar reglulega hjá sjúklingum með krabbameinsverki og notið til þess sjónkvarða, tölukvarða eða orðakvarða.
Leitast skal við að sjúklingur geri eigið verkjamat, jafnvel þótt einhver vitsmunaleg skerðing sé til staðar.
• Notist við mat annarra ef sjúklingur getur ekki sjálfur gert verkjamat. Leitið skýringa á orsök verkja, fylgist með hegðun sjúklings og reynið verkjalyf. • Gerið verkjamat reglulega (a.m.k. daglega á legudeildum).
Upplýsið og leiðbeinið sjúklingum um verki og verkjameðferð og hvetjið þá jafnframt til þess að taka virkan þátt í verkjameðferðinni.
Fylgið grundvallaratriðum leiðbeininga Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) um meðferð við krabbameinsverkjum.
Hefjið verkjameðferð á því þrepi verkjastigans (WHO analgesic ladder) sem er í samræmi við styrk verkja. Aðlagið alltaf verkjalyfjaskammta þegar styrkur verkja breytist. Farið á næsta þrep verkjastigans, ef styrkur verkja eykst og ekki ræðst við þá innan þess verkjaþreps sem valið hefur verið. Ef sjúklingur er þegar á ópíóíðaverkjalyfi, hækkið þá skammtinn í samræmi við styrk verkja. Ávísið að öllu jöfnu ekki öðru verkjalyfi með sömu virkni.
Reynið meðferð með ópíóíðum hjá öllum sjúklingum með sára eða mjög sára krabbameinsverki, óháð orsök.
Gefið verkjalyf vegna viðvarandi verkja reglulega, en ekki einungis eftir þörfum.
Gefið ávallt fyrirmæli um verkjalyf, sem gefa má eftir þörfum, við gegnumbrotsverkjum. Nauðsynlegt er að skammtar þeirra verkjalyfja séu í samræmi við skammta verkjalyfja sem gefin eru reglulega.
Útskýrið vel fyrir sjúklingum með langvinna verki af völdum krabbameins að til þess að ná árangri þurfi að taka verkjalyf reglulega.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Verkjasaga Nauðsynlegt er að afla ítarlegra upplýsinga um verkjasögu við heildarmat á verkjum. Þá þarf að huga að: verkir vegna breytinga sem tengjast krabbameininu (t.d. legusár) verkir frá mjúkvefjum og beinum (nocioceptive) margbrotin svæðisbundin verkjaheilkenni verkir ótengdir krabbameini eða meðferð þess • Hvaða verkjalyf sjúklingur hefur notað áður • Hugmyndum sjúklings um verki, árangur verkjameðferðar og afleiðingar verkjalyfjameðferðar • Merkjum um alvarleg sálræn einkenni, t.d. kvíða og/eða þunglyndi Gefið sjúklingum með gegnumbrotsverki aukaskammt af verkjalyfi. Notið alltaf stuttverkandi lyfjaform. Ef gefa þarf þrjá eða fleiri aukaskammta á sólarhring er þörf á að hækka grunnskammt verkjalyfja.
Þegar morfín um munn er gefið við gegnumbrotsverkjum á skammtur þess að vera 1/6 af heildarsólarhringsskammti morfínsins. Muna þarf að auka þann skammt sem gefinn er við gegnumbrotsverkjum um leið og grunnskammtur er aukinn.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi þarf að gæta varkárni í notkun allra ópíóíða og gefa lægri skammta eða sjaldnar.
Hjá sjúklingum með lélega eða versnandi nýrnastarfsemi þarf að huga að eftirfarandi þáttum til að koma í veg fyrir eða ráða við aukaverkanir: • Lækka skammta eða lengja skammtabil • Skipta úr forðalyfi um munn í stuttverkandi form • Þétt klínískt eftirlit og endurmat.
Hjá sjúklingum með alvarlega nýrnabilun (áætluð GFR <30 ml/mín/1.73 m2) er öruggast að nota fentanýl (Durogesic/Fentanyl) eða metadón. Umbrotsefni kódeins (C6G) og morfíns (M3G og M6G) hlaðast upp hjá þessum sjúklingum. Oxýkódón (Oxycontin) virðist einnig öruggt. Einnig má nota búprenorfín (Nospan) en ekki er mælt með notkun lyfsins við krabbameinsverkjum.
Leita má ráða hjá sérfræðingum í líknar- eða verkjameðferð varðandi val á viðeigandi lyfi, skammtastærð og íkomuleið ópíóíða þegar um er að ræða sjúklinga með alvarlega skerta nýrnastarfsemi.
Gætið að ópíóíðaskömmtum hjá sjúklingum með lifrarbilun, þar sem oft þarf að lækka skammta þegar lifrarbilunin ágerist.
Fyrirsjáanlegar aukaverkanir verkjalyfja Gefið sjúklingum, á bólgueyðandi lyfjum (NSAIDs) með aukna hættu á aukaverkunum frá meltingarfærum, hefðbundinn skammt af prótónpumpu hemli eða tvöfaldan skammt af histamín-2 viðtakablokka. Einnig er hægt að nota fyrirbyggjandi skammt af mísóprostóli 800 µg/dag.
Gefið ávallt hægðalyf í fyrirbyggjandi skyni samhliða ópíóíðagjöf. Allir ópíóíðar valda hægðatregðu sem lagast ekki með tímanum. Notið bæði mýkjandi (Sorbitól) og örvandi (Senokot töflur eða Laxoberal dropa) hægðalyf samhliða. Hugið jafnframt að vökvainntöku, trefjaríku fæði (ef við á) og hvetjið til líkamshreyfingar (ef við á). Það getur þurft að auka skammta hægðalyfja þegar ópíóíðaskammtur er aukinn. Notið hægðalosandi endaþarmsstíla eftir þörfum.
Allir ópíóíðar valda munnþurrki sem lagast ekki með tímanum. Leggið áherslu á mikilvægi góðrar tannhirðu.
Um þriðjungur sjúklinga á ópíóíðum finnur fyrir ógleði í byrjun meðferðar. Stundum þarf að gefa reglubundna skammta af ógleðilyfjum í upphafi meðferðar (t.d. Haldol 0.5-1 mg x 2 eða Primperan 10-20 mg x 3), sem hætta má við síðar. Sjúklingar, sem eru meðhöndlaðir með ópíoíðum, þurfa að hafa aðgang að ógleðilyfjum til þess að taka eftir þörfum. Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Höfgi og syfja er algeng í byrjun ópíoíðanotkunar en hverfur á nokkrum dögum. Lækkið ópíóíðaskammta um 10-20% ef viðvarandi syfja. Ef verkjastilling er ásættanleg en veruleg syfja áfram vandamál má reyna metýlfenidat (Rítalín) 10-30 mg x 1-2 fyrri hluta dags. Ef góður árangur fæst af metýlfenidat meðferðinni má skipta yfir í forðalyfið af metýlfenidati (Concerta). Rannsóknir hafa sýnt að regluleg lyfjagjöf með ópíóíðum (>2vikur) truflar ekki hreyfifærni og vitræna getu. Kláði er sjaldgæfur og má oftast meðhöndla með ofnæmis-/kláðastillandi lyfjum.
Rugl, vöðvakippir og verkjaofurnæmi (allodynia) eru sjaldgæfar aukaverkanir. Stundum nægir að lækka skammta, ef hægt er, en annars er ráðlagt að skipta um ópíóíða.
Öndunarslæving af völdum ópíóíða og meðferð hennar* Öndunarslæving er sjaldgæf samhliða ópíóíðagjöf við langvinnum krabbameinsverkjum. Algengustu orsakir öndunarslævingar hjá þessum sjúklingahópi eru: • Skammtur ópíóíða er hækkaður of hratt • Sjúklingur er með skerta nýrnastarfsemi og ópíóíðar hlaðast upp • Skipt hefur verið um ópíóíða og óvissa er um jafngildisskammta lyfjanna • Sjúklingur hefur tekið/ fengið of stóran skammt af ópíóíðum.
Stöðvið gjöf ópíóíða og annarra slævandi lyfja við öndunarslævingu og haldið aðgangi í æð opnum.
Blandið 0.4 mg (ein lykja) af naloxóni með 9 ml af saltvatni í sprautu. Gefið þynntu lausnina mjög hægt helst í æð, 0.5 ml á 2 mínútum. Endurtakið eftir þörfum vegna stutts helmingunartíma naloxóns. Þeir sem taka ópíóíða reglulega eru líkamlega háðir þeim og því mjög viðkvæmir fyrir verkun naloxóns. Hætta er á svæsnum fráhvarfseinkennum s.s. ógleði, uppköstum, hröðum hjartslætti, svita og miklum verkjum sé það gefið í of stórum skömmtum eða of hratt (t.d. 0.4 mg í einum skammti í æð). Gerið heildrænt endurmat á verkjum og verkjameðferð hjá sjúklingum sem eru illa verkjastilltir þrátt fyrir sterka ópíóíða eða þeir hafa óásættanlegar aukaverkanir.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Val á verkjalyfjum – Verkjastigi Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) Ávísið paracetamóli og/eða NSAID hjá öllum sjúklingum á öllum þrepum verkjastigans ef Ávísið veikum ópíóíðum, t.d. kódeini eða tramadóli, ásamt verkjalyfi sem ekki er ópíóíði Notið morfín um munn (Contalgin) sem fyrsta lyf. Kynnið ykkur vel notkun forðalyfs eins ópíoíða. Það minnkar hættu á rangri notkun. Skiptið yfir í aðra ópíóíða ef óásættanlegar Notið morfín stungulyf sem fyrsta lyf við meðalslæmum eða mjög sárum verkjum hjá krabbameinssjúklingum Íhugið gjöf bisfosfónata sem hluta af verkjameðferð hjá sjúklingum með beinameinvörp.
Notið þríhringlaga þunglyndislyf (t.d. amitriptilín) eða flogaveikilyf (t.d. gapapentín, karbamazepín) hjá sjúklingum með taugaverki en fylgist vel með aukaverkunum.
Reynið háskammta steragjöf (dexametasón töflur 4-16 mg) við erfiðum taugaverkjum.
Ekki er mælt með kannabínóíð lyfjum í meðferð krabbameinsverkja.
Ef nota á ketamín í verkjameðferð skal henni stjórnað af sérfræðingi í verkja- eða líknarmeðferð.
Notið ópíóíða um munn þegar það er hægt.
Samfelld gjöf ópíóíða undir húð með lyfjadælu er einfaldari en jafnvirk og samfelld gjöf í æð og ætti að íhuga fyrir sjúklinga sem ekki geta tekið lyf um munn. Valdi lyfjalausn til samfelldrar gjafar undir húð ertingu ætti að þynna hana eins og hægt er. Hjá sjúklingum sem eru verkjastilltir en geta ekki tekið lyf um munn ætti að íhuga notkun verkjaplásturs.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Hjá sjúklingum sem eru vel verkjastilltir forðalyfi einu sinni eða tvisvar á dag (Contalgin) hýdrómorfón um munn (ekki skráð á Íslandi) Ef sjúklingur á langverkandi ópíóíða hefur verki þarf að hækka sólarhringsskammt að jafnaði um 30% (20-50%) Notið styrk verkja á tölukvarða til þess að ákveða hækkun: Styrkur verkja 4-5 hækka um 30% Styrkur verkja 6-8 hækka um 50% Munið að hækka alltaf skammt stuttverkandi ópíóíðs sem tekinn er eftir þörfum (PN) (morfíns) samhliða hækkun á grunnskammti, þ. e. eftir þörfum skammtur lyfsins samsvarar alltaf 1/6 af sólarhringsskammti (reiknað út frá sama lyfjaformi). Munið að hlutfallið milli morfíns um munn og stungulyfs er 3:1.
Skiptið um ópíóíða hjá sjúklingum þegar ekki hefur náðst að verkjastilla en aukaverkanir koma í veg fyrir frekari hækkun á skammti. Mikilvægt er að kynna sér jafngildisskammta ópíóíða áður en skipt er um lyf.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Jafngildistafla ópíóíða
Þegar skipt er um ópíoíða er nauðsynlegt að meta og endurmeta reglulega árangur verkjameðferðar og aukaverkanir. Í
jafngildistöflu eru einungis tillögur að jafngildisskömmtum. Alltaf þarf að taka tillit til ástands sjúklings og gefa fyrirmæli um
verkjalyfjagjöf við gegnumbrotsverkjum eftir þörfum. Sá skammtur er reiknaður sem 1/6 af sólarhringsskammti.
(Skipta frá)
(Skipta yfir í)
Deilið í sólarhringsskammt núverandi
Núverandi ópíoíði
Nýr ópíoíði og/eða ný
ópíoíðs (dálkur 1) með viðeigandi tölu
til þess að fá sólarhringsskammt nýja
íkomuleið
ópíoíðsins og/eða nýju íkomuleiðarinnar
(dálkur 2)
Dæmi
Deilt með 3*
120 mg / 3 = 40 mg morfín undir húð á sólarhring. Skipt á ópíóíðum um munn
Kódín um munn
Deilt með 10
Deilt með 5
Jafngildi
Deilt með 2
Deilt með 7.5
Skipt á ópíóíða um munn yfir í verkjaplástur
Contalgin um munn
Leitið ráða hjá sérfræðingi í líknarmeðferð Skipt á ópíóíða um munn yfir í gjöf undir húð
Contalgin um munn
Deilt með (2) 3****
Deilt með 20
Óbreyttur skammtur
Deilt með 2
Deilt með 10
Deilt með 5
Skipt yfir í aðrar íkomuleiðir
Morfín undir húð eða í vöðva
Óbreyttur skammtur*****
Margfaldað með 3*
Óbreyttur skammtur
Deild með 3*
Margfaldað með 2
* Notið alltaf sömu einingu, þ.e. mg á móti mg** Almennt ekki mælt með notkun Ketogans við krabbameinsverkjum*** Hlutfallið milli Contalgin:Durogesic/Fentanýl er ýmist uppgefið sem u.þ.b. 100:1 eða 150:1 Ef sjúklingur er á fentanýl plástri og þarf PN skammt vegna verkja er nauðsynlegt að fara í jafngildistöflu framleiðanda til að meta skammtastærð morfíns sem gefa á um munn eða undir húð **** Deilt með 2, ef sjúklingur er með verki.
***** Ef reiknaður pn skammtur undir húð er ≥ 40 mg en gefa á lyfið í æð skal margfalda með 0,5-0,8.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Geislameðferð til verkjastillingar hjá sjúklingum með beinameinvörp Öllum sjúklingum með verki frá beinameinvörpum sem erfiðlega hefur gengið að verkjastilla með lyfjum ætti að vísa til krabbameinslæknis til mats á geislameðferð.
Leitið til sjúkraþjálfara ef líkamleg eða hugræn endurhæfing er talin geta minnkað verki eða bætt færni. Hugið að hjálpartækjum, leiðbeiningum varðandi líkamsstöðu, slökunaræfingum, nuddi, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) og nálastungum. Nýtið einnig aðra heilbrigðisstarfsmenn sem hjálpa sjúklingum með slökun, nudd og hita- og kuldameðferð.
Ítrekið gildi góðrar verkjameðferðar fyrir bætt lífsgæði sjúklings. Upplýsið sjúkling og fjölskyldu um að tilfinningaleg viðbrögð við verkjum séu eðlileg og mat og meðferð á þeim sé hluti af verkjameðferðinni. Útskýrið meðferðaráætlunina og hvenær vænta megi árangurs.
Kennið leiðir til þess að ná tökum á tilfinningalegum viðbrögðum, ná verkjastillingu, styrkja eigin tilfinningu um sjálfstjórn, og leiðir til þess að geta bætt líðan og hjálpað til við að takast á við mjög sára gegnumbrotsverki, s. s. slakandi öndunaræfingar, aðferðir sem miða að því að dreifa athyglinni og hvatningu til að byggja upp sjálfstyrk.
Íhugið meðferð með bisfosfónötum hjá sjúklingum með beinameinvörp.
Íhugið meðferð með geislavirku strontium ef um er að ræða erfiða verki hjá körlum með útbreidd beinameinvörp frá blöðruhálskirtilskrabbameini.
Leitið eftir áliti svæfingalæknis með reynslu af verkjameðferð varðandi íhlutandi inngrip ef erfitt hefur reynst að ná verkjastillingu þrátt fyrir kjörmeðferð með gjöf verkjalyfja í formi stungulyfja eða um munn. Þeir sjúklingar sem líklegastir eru að hafa gagn af slíku mati eru sjúklingar með mikinn staðbundinn sjúkdóm, taugaverki og mjög sára verki við hreyfingu.
Uppbygging hryggjarliðs með beinsementi Sjúklinga með verki vegna beinameinvarpa sem orsakast af samfallsbroti á hryggjarlið er oft erfitt að verkjastilla með lyfjum og ætti að vísa til sérfræðings til mats á aðgerð.
Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um meðferð krabbameinsverkja Flokkunarkerfi eftir styrk leiðbeininga frá SIGN Flokkun vísindalegs bakgrunns: 1++ Hágæða meta-analýsur, kerfisbundin yfirlit slembaðra rannsókna eða slembaðar rannsóknir með mjög lágri Vel gerðar meta-analýsur, kerfisbundin yfirlit slembaðra rannsókna eða slembaðar rannsóknir með lágri skekkjuhættu Meta-analýsur, kerfisbundin yfirlit slembaðra rannsókna eða slembaðar rannsóknir með mikilli skekkjuhættu 2++ Hágæða kerfisbundin yfirlit sjúkratilfella-viðmiðunarrannsókna (case-control studies) eða ferilrannsókna (cohort studies) með mjög litla hættu á röskun (confounding), skekkju (bias) eða tilviljun (chance) og mikil líkindi á orskatengingu (high probability that the realtionship is casual) Vel gerðar sjúkratilfella-viðmiðunarrannsóknir eða ferilrannsóknir með litla hættu á röskun, skekkju eða tilviljun og hæfileg líkindi á orsakatengingu Sjúkratilfella-viðmiðunarrannsóknir eða fylgnirannsóknir með mikilli hættu á röskun, skekkju eða tilviljun og töluverða hættu á að orskatengsl séu til staðar Sjúkratilfellaskýrslur (case reports, case studies) og aðrar rannsóknir sem eru “non-analytic” A.m.k. ein meta-analýsa, kerfisbundið yfirlit eða slembuð rannsókn með flokkunina 1++ sem unnt er að yfirfæra beint á markhópinn eða kerfisbundið yfirlit slembaðra rannsókna eða safn sannana sem aðallega er sett saman úr rannsóknum sem flokkast 1+ sem er unnt að yfirfæra beint á markhópinn og sýnir samkvæmar niðurstöður Safn sannana sem inniheldur rannsóknir sem flokkast 2++ , er unnt að yfirfæra beint á markhópinn og sýnir samkvæmar niðurstöður eða framreiknaðar/áætlaðar sannanir frá rannsóknum sem flokkast 1++ eða 1+ Safn sannana sem inniheldur rannsóknir sem flokkast 2+, er unnt að yfirfæra beint á markhópinn og sýnir samkvæmar niðurstöður eða framreiknaðar/áætlaðar sannanir frá rannsóknum sem flokkast 2++ Sannanir úr flokki 3 eða 4 eða framreiknaðar/áætlaðar sannanir frá rannsóknum sem flokkast 2+ Ábendingar um góða starfshætti (good practice points) eru álit skoska vinnuhópsins ef ekki eru til rannsóknir til að styðja niðurstöðuna. Þetta á einkum við þegar vinnuhópurinn vill leggja áherslu á sérstaka þætti viðurkenndra aðferða. Þessar ábendingar eru auðkenndar með √

Source: http://www.landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/BRUNNURINN/Kliniskar-leidbeiningar/Krabbamein/klinleid_medferd_krabbverkja_010910.pdf