Aanvraag laboonderzoek

AANVRAAG VOOR LABORATORIUMONDERZOEK
Datum van aanvraag: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . om . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uur Datum van afname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . om . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uur KLINISCHE
Aanvragende arts: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIOLOGIE
RIZIV Nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patiënt: (naam, voornaam, adres, geboortedatum, geslacht) Staal afgenomen door: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HEMATOLOGIE
BIOCHEMIE SERUM
EIWITTEN SERUM
VIRALE SEROLOGIE
Extra serumbuis noodzakelijk
253 tijden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HAGE S २ anti-HAV IgG 873 S २ anti-HBs HEB Klinische inlichtingen: . . . . . . . . . . . . . . . . THERAPIE FOLLOW-UP
918 S २ Bilirubine (tot. + dir.) ENZYMEN SERUM
LIPIDEN SERUM
LYMFOCYTEN-TYPERING
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . URINESTAAL
STOLLING
220 S २ LDH iso-enzymen (evt.) $ 3011 U २ (pH, eiwit, s.g., glucose, bilirubine, 3011 U २ Hb, aceton, nitriet, urobiline) DRUG MONITORING
3021 U २ Sediment (flow/microsc.) Protombinetijd en fibrinogeen mogen slechts samen worden aangerekend bij oppuntsteling van een bloedingsdiathese, ELEKTROLYTEN
dif use intravasculaire stoling, sepsis, leverinsuf iciëntie, fibrinolytische therapie en postpartumbloedingen.
HORMONOLOGIE
Extra serumbuis noodzakelijk
4482 S २ Oestradiol 4483 S २ Progesteron BIJZONDERE TESTEN
454 duur zwangerschap: . . . . . . . . . . . . weken 199 Klinische inlichtingen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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eyer - Ju
UZ: 24 u urine op zuur (container te verkrijgen in lab) C: citraat (blauw) eltm
G

Source: http://labo.uzgent.be/mtd/klinbio/labgidsext/formulieren/Aanvraag%20lab%20recto.pdf