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Les deux faces de la réforme de la santé
LeMexiquesecaractériseparun
Un système de santé inégalitaire
profondes inégalités. Depuis la crise de la dette de 1982, il connaît un processus de réformes permanent qui porte sur tous les aspects d’un modèle spécifique dont les – la sécurité sociale regroupe diverses bases actuelles ont été établies durant la institutions auxquelles sont affiliés les période du cardénisme (1934-1940). Tels travailleurs du secteur formel. Les princi- sont les principaux repères nécessaires à pales sont l’IMSS (Institut mexicain de l’examen de son système de santé et des ré- sécurité sociale) pour les travailleurs du secteur privé, l’ISSSTE (Institut de sécu- Figure 1. Le système de santé mexicain en 2001
Source : Organización Panamericana de la Salud (2002).
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rité sociale des travailleurs de l’Etat), ain- si que les régimes spéciaux de l’industrie pétrolière (PEMEX) et de l’armée (Sede- tions directes des personnes concernées.
Performances du système de santé
sous l’égide du ministère de la Santé (SSA) s’adressent à la population non af- PIB s’élève à 5,8 % en 2003, et elle est filiée, les plus importants étant IMSS-So- donc inférieure aussi bien à la moyenne des pays latino-américains (6,9 %) qu’à d’assurance populaire de santé (Seguro celle des pays de l’OCDE (8,4 %). La dé- pense de santé par tête est de trois fois in- – enfin, les assurances privées et les férieure à celle de la moyenne des pays de établissements privés concernent la partie de la population qui a les ressources né- Etats-Unis. Ces dépenses sont financées à peu près pour moitié par les budgets pu- blics, le reste étant à la charge des usa- peuvent être évalués par leurs effectifs gers. Cette participation individuelle, qui médicaux (médecins, infirmières, auxi- liaires) : en 2000, ils étaient respective- s’est stabilisée à un niveau élevé durant du SSA, 201 000 pour la sécurité sociale, les années quatre-vingt-dix, pour des dé- penses de santé à peu près constantes en financement de la sécurité sociale est as- suré par des cotisations versées par les employeurs, les salariés et l’Etat ; celui de raissent plutôt médiocres. Certes, l’espé- Graphique 1. Dépenses de santé en % du PIB, 1993-2002
Source : Salud : México 2002, Secretaría de Salud.
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sociale, notamment dans les petites entre- entre 1960 et 2000 pour atteindre 71,7 ans d’actifs couverts par le système public moins de la moitié. Si on prend en compte les ayants droit, la part de la population non affiliée s’élève à 55 % en 2002.
les plus riches et 103 dans les plus pau- autre, à savoir la progression de la pau- vres (Barraza-Llorens et alii, 2002).
vreté. En 1995, les données officielles sonnes) de la population mexicaine vivait cette proportion était de 1,18 dix ans plus en dessous du seuil de pauvreté. En cinq tôt, et qu’elle atteint 2,9 pour l’ensemble ans, le nombre de pauvres s’est accru de plus de 10 millions de personnes, princi- palement dans les zones rurales où vivent Mexique sont soit inactifs, soit sous-em- bine clairement avec le précédent : le taux d’affiliation à la sécurité sociale est de l’ordre de 10 % pour le premier quintile exemple en chirurgie cardiaque, où il ar- (20 % des ménages les plus pauvres) et il dépasse les 60 % pour le dernier quintile l’OCDE ; en revanche, il est mieux placé (20 % des ménages les plus riches). Au fi- nal, les dépenses de santé par tête étaient tile. Dans l’étude comparative de l’OMS pour les affiliés que pour les non-affiliés.
dites « catastrophiques » (plus de 30 % de d’autres pays latino-américains comme la leur budget) ; cette proportion était parti- culièrement élevée (6,7 %) pour les 20 % de ménages les plus pauvres, et deux foisplus élevée chez les non-affiliés.
Un système dual
penses privées ne compense pas les effets tème public est le faible taux de couver- de la non-affiliation des plus démunis. Il essentielles. La première est le taux de sa- qu’aux yeux de l’OMS, l’un des plus larisation : la population active s’élevait mauvais scores concerne l’équité de la contribution financière, pour laquelle le ne comptait que 62,4 % de salariés. La se- conde est le non-respect de la législation Chronique Internationale de l'IRES - n° 91 - novembre 2004 MEXIQUE
Graphique 2. Le prix des médicaments
Source : Resúmen Ejecutivo sobre la Situación Financiera del IMSS (2004).
Prix des médicaments
veau régional une corrélation frappante gique » (mortalité pour pathologies béni- La longue histoire de la réforme
La réforme du système de santé s’ins- qu’aux Etats-Unis. Ainsi, la simvastatine crit dans la période ouverte en 1983, au lendemain de la crise de la dette, qui peut néo-libérale de l’Etat et de la société mexicaine, baptisée « changement struc- turel ». Les principales réformes ont porté sur la privatisation des entreprises publi- que celle de l’indice général des prix ques, la loi agraire, le code du travail et les retraites. En ce qui concerne la santé, une première phase de réforme s’ouvre Différenciations régionales
dès 1984 : l’article 4 de la Constitution est modifié pour y inclure l’affirmation du pent largement les inégalités sociales. Ce droit à la santé. L’axe essentiel porte sur sont les états les plus pauvres, tels le la réorganisation administrative du sys- tème public de santé, avec la création de d’affiliation les plus faibles (respective- secteurs regroupant les différentes institu- Chronique Internationale de l'IRES - n° 91 - novembre 2004 LES DEUX FACES DE LA REFORME DE LA SANTE
tions, ainsi que des tentatives pour obte- nir la participation des communautés.
santé 1995-2000, à l’initiative du prési- décentralisation et vise à intégrer et dent Ernesto Zedillo, élu en 1994, qui mè- mieux coordonner les institutions interve- nant au niveau local. Il s’agit en partie de battre en brèche le rôle-clé de l’IMSS, et de la santé, le programme se réclame des ce projet se heurte à une forte résistance besoins de la population non affiliée. Il s’agit d’un projet ambitieux qui vise à re- prendre le projet de décentralisation, à ré- duit d’Etats adoptera cette réforme qui former le financement et à augmenter les aura pour effet de dégrader la situation dans les Etats les plus pauvres, à la suite de la réduction de la subvention fédérale.
(Parti d’action nationale) est élu, mettant fin à plusieurs décennies de domination 1988 par le nouveau président, Carlos Sa- absolue du PRI (Parti révolutionnaire ins- linas de Gortari, et remplacé par un sys- tème d’intervention ciblé, le Pronasol de santé se situera dans le droit fil de son (Programme national de solidarité). Cette prédécesseur. Entre 1997 et 1999 ont été première période a eu pour effet majeur créés dans chaque Etat les organismes pu- de réduire les recettes des institutions pu- blics décentralisés (OPD). Il s’agit d’ins- bliques et d’augmenter la participation fi- personnalité juridique et d’un patrimoine propre, chargées de diriger, administrer et superviser les services de santé, et de gé- Figure 2. Les inégalités régionales
Taux de couverture
Taux de retard
sociale (%)
épidémiologique (x 10000)
Source : Knaul et alii (2003).
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rer les ressources, y compris les reverse- près des deux tiers des salariés. Quant aux Financement
leurs contributions dès lors qu’ils versent entre une et quatre fois le salaire mini- mum, mais est allégé pour les autres ni- l’IMSS était financé par des cotisations mine l’objectif fixé pour 2007. L’évolu- égales à 12,5 % des salaires se répartis- désengagement de l’Etat, dont la contri- bution (indexée seulement sur l’inflation) 0,625 % pour l’Etat (au niveau du salaire devrait revenir progressivement à son en- veloppe initiale. Pour les employeurs, la baisse de la part proportionnelle devrait conduire à un « reprofilage » des taux fa- vorables aux entreprises versant les salai- res les plus élevés, pour une contribution – pour chaque affilié, l’Etat verse une moyenne à peu près inchangée. Enfin, la contribution fixe dont le montant est in- cotisation salariale tendrait à se réduire dexé sur les prix. Elle était de 84 pesos fin encore. Le résultat le plus notable est que cet ensemble débouche sur une stagnation des recettes globales, assortie d’un allége- mais elle est indexée sur le salaire mini- entreprises aux salaires plus élevés. Ce reprofilage à l’envers constitue en outre une incitation considérable à la non dé- tionnelle, est fixée à 8 % de la partie du claration des salariés, phénomène déjà salaire excédant trois fois le minimum ; tendances à l’oeuvre, si l’on considère le grammée sur l’ensemble d’une période financement de l’ensemble des dépenses.
transitoire qui doit s’achever en 2007 ; l’objectif est de réduire l’apport de la co- de 50 % à 57,5 % en 1998 ; celle du gou- tisation proportionnelle, relativement aux vernement fédéral a également augmenté, contributions fixes évoluant quant à elles selon les règles d’indexation préétablies.
part des employeurs a donc baissé rapide- ment, passant de 29,1 % à 18,4 % sur ces difficile à analyser et conduit à distinguer son impact instantané et son point d’ar- rivée. A court terme, le dispositif aug- L’assurance populaire de santé
Un programme spécifique, IMSS So- contribution publique et allège la cotisa- lidaridad, était destiné aux non affiliés les tion salariale, ou même l’annule jusqu’à Chronique Internationale de l'IRES - n° 91 - novembre 2004 LES DEUX FACES DE LA REFORME DE LA SANTE
Hurtado López, secrétaire d’Etat au mi- veau dispositif, baptisé « Assurance po- nistère de la Solidarité, « la participation pulaire de santé » (Seguro Popular de de l’initiative privée sera nécessaire » au Salud). Il vise à élargir les possibilités cours des prochaines années, car « il sera d’affiliation des personnes que leur situa- difficile de mettre toujours plus de res- tion empêche d’être ayant droit auprès sources publiques à la disposition du sec- des institutions de sécurité sociale, et à teur de la santé » (La Jornada, 30 juillet établir une couverture volontaire univer- caresse le projet, plusieurs fois reporté, de santé et a pour cela mis en place le sché- ma PPS (projets de prestation de services) laire » généralisée qui reposerait exclusi- qui permet de faire appel à l’initiative privée pour la construction d’hôpitaux.
payer. Il s’inspire des recommandations Le financement provient de trois sources : le gouvernement fédéral verse 22 % d’un 2001) suggérant, « afin de promouvoir la participation du secteur privé », la créa- nement de l’Etat concerné 11 % par fa- tion d’un fonds national de santé qui re- mille, et la famille elle-même verse 5 % grouperait toutes les ressources et agirait de soins auprès d’entités de santé publi- ques et privées. Ce nouveau cadre institu- en place dans cinq Etats à partir de 2002 tionnel permettrait « plus de transparence et de concurrence » entre public et privé.
A terme, ce fonds pourrait se transformer parvenir à cinq millions en 2007, soit 22 millions de personnes. Selon le gouverne- ment, il aurait d’ores et déjà réduit le que la fonction réelle de l’assurance po- pulaire, telle qu’elle a été instituée, n’est millions à 500 000 entre 1995 et 2000.
pas d’étendre les bénéfices du système public pour l’universaliser, mais de four- La privatisation discrète
moyens. D’autres éléments de réforme vont déjà dans ce sens : depuis le pro- ment : réduction de ses recettes d’un côté, droit de retirer leurs cotisations à l’IMSS de l’autre. Sur le premier point, les don- l’intermédiaire des ISES (instituts d’assu- nées comptables de l’IMSS permettent de rances spécialisées de santé). Ce système chiffrer l’impact des restrictions budgé- s’inspire de l’expérience du Chili, où taires : 179 millions de dollars en 1999, l’ISAPRES, couvre aujourd’hui 28 % de la population. La possibilité d’un tel rem- quence de cette détérioration est claire ; boursement de cotisations (reversión de cuotas) existait déjà pour les employeurs Chronique Internationale de l'IRES - n° 91 - novembre 2004 MEXIQUE
http://web.idrc.ca/ev.php ?URL_ID=32413& (71,5 % dans la plupart des cas) des prélè- vements sociaux en échange de la fourni- IMSS (2004), Resúmen Ejecutivo sobre la Si- tuación Financiera del IMSS.
l’OCDE soulignait, à la lumière des expé- http://www.imss.gob.mx/rjp/completo.pdf.
riences d’autres pays, « les importants Knaul Felicia Marie, Arreola Héctor, Borja risques fiscaux et sociaux que l’on en- Christian, Méndez Óscar, Torres Ana Cristina court en s’écartant du principe de regrou- (2003), El Sistema de Protección Social en Sa- lud de México : efectos potenciales sobre la jus- ticia financiera y los gastos catastróficos de los hogares, Fundación Mexicana para la Salud.
http://www.funsalud.org.mx/casesalud/calei- tuel, elle mêle deux projets qui semblent à Laurell Ana Cristina (2001), « Health Reform in terme contradictoires : instituer une cou- Mexico : the Promotion of Inequality », Interna- tional Journal of Health Services, vol.31, n°2.
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Source: http://hussonet.free.fr/mexsalud.pdf