Querstraße 2, 25451 Quickborn, Tel.: 04106/6470570
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen sofern diese zutreffen; ansonsten bitte mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Alle Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht.
Gewicht _________ Größe _______ Temperatur_______ Blutdruck________ Puls__________(Temperatur, Blutdruck und Puls können in der Praxis gemessen werden) Aktuelle Beschwerden? wann: Dauer: Stärke(auf einer Skala von 1-10, wobei 10 für stärksten Schmerz steht): Art und Ort: Beziehung zu Funktionen z.B. Bewegungen:
Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten ihrer jetzigen Beschwerden? z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Medikamente usw. Chronologie der Krankengeschichte Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Medikamente bzw. Thrombozyten- Aggregationshemmer ein? (z.B. mit den Handelsnamen Aspirin, ASS, Marcumar, Plavix, Ticlopidin, Clopidogrel ) Andere Medikamente oder/ und Nahrungsergänzungsmittel? Liegen bei Ihnen angeborene oder erworbene Abwehrschwächen, Autoimmunerkrankungen vor? oder _________________ Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten bekannt? (Z.B. Hepatitis, Tbc, Aids) oder__________________ Gibt es Allergien?
Pollen / wann ______________________ Nahrungsmittel _____________________ Andere Allergien _________________________
Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.
Besonderheiten in der Schwangerschaft / bei Ihrer Geburt: Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Geschwister. z.B. Krebs, Tuberkulose, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Asthma, Multiple Sklerose, Allergien, Schlaganfall, Neurodermitis, Migräne, Selbstmord, Geisteskrankheiten, Diabetes, Rheuma, Steinleiden, Gicht.
Belastungen am Arbeitsplatz/ Wohnort z.B. Lärm, Staub, Hitze, Chemikalien, Sonstiges Trinken Sie Alkohol? [ ] Nein; [ ] Ja. Rauchen Sie? [ ] Nein; [ ] Ja, seit wann___________ Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Essensunverträglichkeit / Abneigung Was und wie viel Liter trinken Sie pro Tag? Treiben Sie Sport? [ ] Nein; [ ] Ja; welchen? Bitte geben Sie die Ihnen bekannten Erkrankungen oder Einschränkungen an den einzelnen Organen an. Augen Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Grüner Star, andere _____________________________________________ Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelt, seit wann _______________________________ Ohren Ohrgeräusche (Tinnitus) seit Schwerhörigkeit seit Andere Beschwerden___________________________________ Zähne, Kiefer Beschwerden_________________________ Zahnfüllmaterial [ ] Amalgam, [ ] Kunststoff, [ ] Gold, [ ] Keramik Nase Operationen, Nasennebenhöhlenentzündungen, Polypen, behinderte Nasenatmung Mandeln
Operationen, häufig Mandelentzündung als Kind / heute Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation. Herz Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmungen Rhythmusstörungen, andere Beschwerden__________________ Lunge Bronchitis, häufig Husten , Auswurf ,andere Beschwerden____________________ Galle Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Magenspiegelung, wann Operation, Geschwür, andere Beschwerden____________________________ Darm Infektionen, chron. Darmerkrankung, Operationen, Blähungen Hämorrhoidenblutungen, andere Beschwerden______________________ Stuhlgang täglich, jeden 2.3.4.Tag, Verstopfung, Durchfall, hell-dunkel-pastenförmig,hart- weich-übel riechend, kann Stuhl nicht halten, Gefühl nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft, Blutbeimischungen od. -auflagerungen Arme / Beine Verletzungen, Operationen; Krampfadern, Kribbeln, kalte Hände / Füße Schmerzen, Taubheitsgefühl, eingeschränkte Beweglichkeit Rücken Verspannungen, Schmerzen, Operationen, Bandscheibenvorfall, eingeschränkte Beweglichkeit Haut / Nägel Verbrennungen, Geschwüre, Juckreiz, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel, Nagelbettentzündungen, andere
Narben Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben? [ ] Nein; [ ] Ja; Gynäkologie Ausfluss, Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Tumore, Zysten, Myome, andere Geburten Fehlgeburten Menses Wann war die erste Menses_______________ wann die letzte _____________________ Beschwerden vor-nach-während der Regel, welche _________________ Blutung außerhalb der Regel Klimakterische Beschwerden Menopause mit Jahren Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche_________________________ Prostata Vergrößert, Operation, Entzündungen gehabt, Beschwerden beim Wasserlassen Niere / Blase Nierensteine, Entzündungen, andere Beschwerden________________ Harn viel, wenig, nachts, kann nicht gehalten werden, häufig, Farbe Sexualität vermindert, verstärkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit ), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße-kalte Füße, Zähneknirschen, Sprechen im Schlaf Schlafzeit übliches zu Bett gehen______________ , übliches Aufstehen ____________ Welche Impfungen bzw. Auffrischimpfungen haben Sie bekommen? z.B. Polio, Tetanus, Hepatitis, FSME (Zecken), Diphtherie, Tuberkulose, Grippe, Masern, Mumps, Röteln Gab es Reaktionen auf Impfungen? Fieber, Krämpfe, Unruhe, Hautausschläge, andere ______________
Welche Infektionskrankheiten haben Sie Durchgemacht? z.B. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Tetanus, Kinderlähmung Malaria, Tuberkulose, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfiber, Geschlechtskrankheiten , andere Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls ja,: häufig, selten, Stirn-Augen-Hinterkopfregion, morgens, abends, halbseitig-links-rechts-doppelseitig, im Zusammenhang mit Befinden Sie sich z.Zt. in ärztlicher Behandlung?_______________ Hausarzt__________________________ Facharzt____________________________ Was erwarten Sie von der heilpraktischen Behandlung?
the action Parties to proposed pharmaceutical class proceedings will want to take note of the recent decision in Martin v AstraZeneca .1 Martin is one of the few proposed Canadian class actions regarding a pharmaceutical product in which the Court refused to allow the plaintiffs to prosecute their claim as a class action. In Martin , Madam Justice Horkins of the Ontario Superior Court denie
LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE stat pentru dezvoltarea regională prin sprijinireainvestițiilor în turism din cadrul Programului operațional 1.055. — Hotărâre privind darea în administrarea MinisteruluiSănătății a unor imobile transmise în domeniul public al statului . — Ordin al ministrului transporturilor și infrastructuriipentru modificarea anexelor la Ordinul