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03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 1 DOSSIER N° 3
Un homme de 38 ans est amené aux urgences par la police à la suite de troubles du comportement survenus au commissariat, après 24 heures de garde à vue.
Il a été interpellé par une patrouille d’agents des forces de l’ordre, au milieu de la nuit, en état d’ébriété, après avoir dégradé des voitures, des poubelles et la vitrine d’un magasin. Ce n’est pas la première fois qu’il est interpellé dans la rue après une intoxication alcoolique excessive.
Les policiers se sont inquiétés de l’état de santé de cet homme lorsqu’il a commencé à s’agiter, à devenir violent dans la « cellule de dégrisement », à crier après des personnes inexistantes, « même des animaux féroces », selon un agent.
L’angoisse étant devenue incontrôlable, une décision de transfert aux urgences a été prise après avis médical.
L’examen clinique retrouve un patient désorienté dans le temps et dans l’espace, agité, transpirant et anxieux. Son discours part dans tous les sens. Il existe des difficultés d’articulation qui le rendent agressif. « Regardez ces rats sous votre bureau… Ils sont horribles… », « Je travaillais dans cet hôpital comme agent, vous savez ?… Vous les entendez ? Je vous connais, vous, non ? » L’équilibre est instable, la coordination motrice est peu précise. Le patient a un visage congestionné, des télangiectasies au niveau des pommettes, des oreilles, du nez. Les conjonctives sont ictériques, les yeux globuleux. Il existe des tremblements labio-linguals et des extrémités, et la notion de crampes nocturnes. Il n’existe aucun antécédent médical QUESTION 1
Quelles sont les deux pathologies que vous devez éliminer devant ce tableau clinique ? QUESTION 2
Les deux pathologies recherchées sont absentes. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
À la lecture de ce cas clinique, quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quelle maladie sous-jacente QUESTION 3
Quels sont les six signes cliniques de gravité que vous devez rechercher devant le tableau clinique évoqué ? QUESTION 4
Quels sont les principaux symptômes justifiant votre diagnostic ? QUESTION 5
Quelle est la première mesure thérapeutique à mettre en place ? QUESTION 6
Quelles sont vos mesures thérapeutiques dans l’immédiat (sans la surveillance) ? QUESTION 7
L’évolution est favorable à la fois sur le plan médical et social. Citez trois mesures thérapeutiques à mettre en place dans le suivi de ce patient.
QUESTION 8
Le patient souhaite interrompre sa consommation de tabac (20 années d’exposition au tabac, 2 paquets de cigarettes par jour). Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ? « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».
03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 2 GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N° 3
Un homme de 38 ans est amené aux urgences par la police à la suite de troubles du comportement survenus au commissariat, après 24 heures de garde à vue.
Il a été interpellé par une patrouille d’agents des forces de l’ordre, au milieu de la nuit, en état d’ébriété, après avoir dégradé des voitures, des poubelles et la vitrine d’un magasin. Ce n’est pas la première fois qu’il est interpellé dans la rue après une intoxication alcoolique excessive.
Les policiers se sont inquiétés de l’état de santé de cet homme lorsqu’il a commencé à s’agiter, à devenir violent dans la « cellule de dégrisement », à crier après des personnes inexistantes, « même des animaux féroces », selon un agent.
L’angoisse étant devenue incontrôlable, une décision de transfert aux urgences a été prise après avis médical.
L’examen clinique retrouve un patient désorienté dans le temps et dans l’espace, agité, transpirant et anxieux. Son discours part dans tous les sens. Il existe des difficultés d’articulation qui le rendent agressif. « Regardez ces rats sous votre bureau… Ils sont horribles… », « Je travaillais dans cet hôpital comme agent, vous savez ?… Vous les entendez ? Je vous connais, vous, non ? » L’équilibre est instable, la coordination motrice est peu précise. Le patient a un visage congestionné, des télangiectasies au niveau des pommettes, des oreilles, du nez. Les conjonctives sont ictériques, les yeux globuleux. Il existe des tremblements labio-linguals et des extrémités, et la notion de crampes nocturnes. Il n’existe aucun antécédent médical QUESTION 1
Quelles sont les deux pathologies que vous devez éliminer devant ce tableau clinique ? Les deux pathologies à éliminer devant ce tableau confuso-délirant dans un contexte d’addiction alcoolique probable sont avant tout un traumatisme crânien (hématome sous-dural) et une hypoglycémie.
QUESTION 2
Les deux pathologies recherchées sont absentes. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
À la lecture de ce cas clinique, quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quelle maladie sous-jacente Le diagnostic le plus probable est un delirium tremens ou un syndrome de sevrage en alcool sévère dans un contexte de trouble lié à l’usage d’alcool d’intensité sévère (critères DSM-V) ou d’addiction à l’alcool.
QUESTION 3
Quels sont les six signes cliniques de gravité que vous devez rechercher devant ce tableau ? Les six signes cliniques de gravité qu’il faut rechercher et éliminer sont une hyperthermie supérieure à 40 °C, une déshydratation, un trouble de la déglutition, des crises convulsives, une hypotension artérielle et une tachypnée > 30 batt/min.
QUESTION 4
Quels sont les principaux symptômes justifiant votre diagnostic ? Ci-dessous l’ensemble des éléments cliniques concernant ce syndrome de sevrage sévère. Delirium tremens = URGENCE MÉDICO- • Délire confuso-onirique, avec hallucinations multiples de thèmes professionnels (se croit au travail), zoopsiques (voit des animaux féroces) avec une forte participation affective (tristesse, anxiété, agitation), variant dans la journée, de recrudescence • Tremblement intense généralisé, dysarthrie, trouble de l’équilibre, possibles troubles de la déglutition et hypertonie oppositionnelle dans les formes sévères.
• Signes neurovégétatifs : pâleur, sueurs, tachycardie, fébricule.
QUESTION 5
Quelle est votre première mesure thérapeutique ? Il s’agit d’une urgence médico-psychiatrique. Il faut hospitaliser le patient dans un service de médecine.
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».
03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 3 QUESTION 6
Quelles sont vos mesures thérapeutiques dans l’immédiat (sans la surveillance) ? Dans une chambre faiblement éclairée, sans contention, après examen clinique complet et bilan complémentaire, il faut instaurer un traitement du syndrome de sevrage en alcool avec réhydratation per os voire par voie IV, benzodiazépines, vitaminothérapie Il faut envisager la prescription d’un addictolytique devant la maladie addictive alcoolique et prévoir une psychothérapie de Les neuroleptiques antiproductifs ou antipsychotiques atypiques sont à prescrire en seconde intention si composante délirante QUESTION 7
L’évolution est favorable à la fois sur le plan médical et social. Citez trois mesures thérapeutiques à mettre en place dans le suivi de ce patient.
Dans la continuité des soins et dans le cadre de la prévention de rechute, il faut prévoir une thérapie cognitive et comportementale, la poursuite du traitement addictolytique et proposer au patient de se rendre aux réunions des associations d’anciens buveurs (groupe d’auto-support).
QUESTION 8
Le patient souhaite interrompre sa consommation de tabac (20 années d’exposition au tabac, 2 paquets de cigarettes par jour). Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ? Devant cette addiction tabagique sévère, il faut prévoir un traitement substitutif nicotinique (combinant gommes et timbres transdermiques), une thérapie cognitive et comportementale (gestion de l’envie, stratégies d’évitement des situations à risque, correction des cognitions erronées…). Des règles hygiéno-diététiques et une activité sportive modérée sont nécessaires.
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».
03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 4 GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N° 3
QUESTION
RÉPONSES ATTENDUES
COTATION
Traumatisme crânien (hématome sous-dural) .…………… Hypoglycémie .……………….………………… Sous-total .…………………….
Delirium tremens ou Syndrome de sevrage sévère en alcool .
Alcoolodépendance ou Addiction à l’alcool ou Trouble lié à l’usage d’alcool d’intensité modérée à sévère .
Si abus ou usage nocif ou utilisation nocive d’alcool : Autres diagnostics : zéro à la question Sous-total .
Hyperthermie supérieure à 40 °C .
Sous-total .
Symptômes physiques de dépendance ou addiction à l’alcool .
Hallucinations visuelles, auditives.
Thèmes professionnels, zoopsiques .
Sous-total .
Sous-total .
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».
03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 5 QUESTION
RÉPONSES ATTENDUES
COTATION
Antidépresseurs, neuroleptiques, autres traitements aberrants : Sous-total .…………………….
Thérapie cognitive et comportementale .
Sous-total .…………………….
Traitement substitutif nicotinique .
Thérapie cognitive et comportementale .
Pas de varénicline ni de bupropion. Si mentionné : - 6 points Ne pas coter gommes, timbres transdermiques, patchs Sous-total .…………………….
NOTE MAXIMALE AU DOSSIER……………………………………….………
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».
03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 6 FICHE DU DOSSIER N° 3
NOUVEAUTÉS EN ADDICTOLOGIE
• Disparition des termes « abus » et « dépendance », on parle de troubles liés à l’alcool comme diagnostic.
• Faible fiabilité du diagnostic d’abus.
• L’abus n’est pas le prodrome de la dépendance.
• Le terme dépendance sera limité maintenant au terme dépendance physiologique (tolérance ou sevrage).
• Apparition de la notion de craving (besoin compulsif de consommer).
NOUVEAUX CRITÈRES DIAGNOSTIQUES PROPOSÉS POUR LE TROUBLE LIÉ À L’USAGE DE SUBSTANCES
Trouble lié à l’usage d’alcool selon le dsm-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders – 5e édition)
L’existence d’au moins deux des critères suivants, sur une période de douze mois : • une consommation d’alcool importante ou sur une période plus longue que prévue ; • des efforts infructueux pour essayer de réduire ou de contrôler sa consommation ; • un temps important passé à obtenir ou consommer de l’alcool ; • une envie irrésistible (craving), un fort désir ou un besoin urgent de consommer de l’alcool ; • un usage récurrent d’alcool altérant les obligations professionnelles, scolaires ou domestiques ; • la persistance de l’usage d’alcool malgré des problèmes causés ou exacerbés par les effets de l’alcool ; • l’abandon ou la réduction des activités récréationnelles, sociales, occupationnelles à cause de l’usage d’alcool ; • l’usage récurrent d’alcool dans des situations physiquement dangereuses (fumer au lit par exemple) ; • la poursuite de l’usage d’alcool malgré la connaissance de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents • un phénomène de tolérance (augmenter les doses pour retrouver les effets plaisants du début) ; La sévérité du trouble est défini par le nombre de symptômes présents : léger si 2-3 symptômes, modéré si 4-5 symptômes, « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».
03_KARILA:Mise en page 1 15/11/13 11:18 Page 7 Items abordés dans ce dossier
45. Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en
charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites.
Recommandations, intitulé et source (pour chaque recommandation) :
- Modalités de l’accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage (HAS 2001) - Orientations diagnostiques et prise en charge, au décours d’une intoxication éthylique aiguë, des patients admis aux urgences des établissements de soins (HAS 2001) - Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant (HAS 1999) - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/fr/accueil-2012 « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ».

Source: http://ecn-blanches.fr/sites/default/files/ecn_blanches/novembre2013/03_KARILA.pdf