Pre-operatieve vragenlijst

ZIEKENHUIS MONICA DIENST ANESTHESIE
CAMPUS OLV- MIDDELARES CAMPUS EEUWFEEST
PREOPERATIEF DOSSIER
INFORMATIEBROCHURE, VRAGENLIJSTen INFORMED CONSENT
Informatie voor de behandelende geneesheer, chirurg of huisarts

Beste Collega, als behandelend chirurg, of huisarts bent U in’t bijzonder betrokken bij het peri-
operatieve gebeuren. De dienst anesthesie verzoekt U dan ook vriendelijk, het preoperatieve dossier
van deze patiënt te vervolledigen, aan de hand van het “preoperatief schema” in bijlage.
(dit schema is beschikbaar in geplastifiëerde versie en wordt U toegestuurd op eenvoudig verzoek)
Het aanvullen van dit preoperatief dossier is van essentiëel belang voor het inschatten van het
operatief risico en het aanpassen van de anesthesietechniek aan de gezondheidstoestand van uw
patiënt. Het preoperatief bilan is tevens belangrijk om alle nevendiagnoses correct te kunnen invoeren
in het MKG-dossier van uw patiënt.
Gelieve alle actueel relevante gegevens mbt nevendiagnoses en belangrijke gegevens uit de
ziektegeschiedenis te vermelden, alsook recente rapporten mbt belangrijke co-morbiditeit bij te
voegen of functieonderzoeken aan te vragen in geval van niet op punt gestelde co-morbiditeit.
Onze bijzondere aandacht gaat naar patiënten die om één of andere reden anticoagulantia innemen.
Deze medicatie dient gestopt en zonodig vervangen te worden door subcutane heparines. Deze
heparines (fragmin, clexane, fraxiparine) mogen ten laatste de ochtend van de dag voor de geplande
procedure toegediend worden.
6 dagen: Salicylaten: oa: Aspirine, Aspro, Dispril, Asaflow, Acenterine, Cardioaspirine, Aspegic, .
8 dagen: Anti-aggregantia: oa: Plavix & Anti- coagulantia: ao: Marcoumar, Marevan, Sintrom
Preoperatieve informatie voor de patiënt

Geachte Patiënt, U heeft met uw behandelend arts een heelkundige ingreep afgesproken onder
algemene of regionale verdoving. De vragenlijst welke U hierna vindt, werd opgesteld om uw
gezondheidstoestand vóór de ingreep te evalueren. De vragenlijst dient ook om ons aanwijzingen te
geven welke bijkomende technische onderzoeken of rapporten noodzakelijk zijn om de verdoving op
uw gezondheidstoestand af te stemmen.
In sommige gevallen volstaat een degelijk ingevulde “preoperatieve brochure” als enig preoperatief
document. Dit is o.a het geval indien U jonger bent dan 50 jaar, in goede gezondheid verkeert,
bovendien geen medicatie gebruikt, en als de ingreep door uw chirurg als “klein” of “middelmatig”
wordt beschreven. Uw behandelend chirurg zal dit dan aan U meedelen.
In alle andere gevallen moet deze vragenlijst aangevuld worden met bijkomende (bloed)-tests,
technische onderzoeken of recente deskundige rapporten.
Gelieve deze vragenlijst volledig en duidelijk in te vullen, zeker ook wat betreft uw eventueel
medicatiegebruik. Dit kan U alleen, doch liefst in overleg met uw chirurg of uw huisarts. Uw chirurg
kan zelf de bijkomende tests of onderzoeken regelen of U hiervoor naar de huisarts doorverwijzen. In
dat geval zal uw chirurg alle begeleidende documenten meegeven die het de huisarts mogelijk maken
uw dossier verder aan te vullen.
Preoperatieve Vragenlijst

Naam &Voornaam.: ……………………………. Geboortedatum : .
Leeftijd: .jaar,
Lengte: . cm,
Gewicht: . Kg
Operatiedatum: . Ingreep: .
U antwoordt de vragenlijst correct door achteraan “JA” of “NEEN” te omcirkelen, door de blokjes aan
te kruisen, en door op de stippellijnen de aard van ziekte, operatie of aandoening te omschrijven.
De medicatie die U inneemt dient U in het kader achteraan deze vragenlijst in te vullen.
Bent, of was U in behandeling voor een hartziekte?.………….………… JA Neemt U medicamenten voor uw hart ? Indien “Ja” duidelijk invullen op de lijst hiernaast aub JA Bent U kortademig bij geringe inspanning ? ……………………….…………. JA Heeft U soms beklemming of pijn in de borststreek bij inspanningen? ………………… JA Heeft U soms last van gezwollen voeten of benen ? Zo ja, wanneer? …………………. JA .………………. Bent, of was U in behandeling voor een vaatziekte? .…………… JA Heeft U spataders ; Heeft U ooit flebitis gehad? ……………….………………………. JA .………………. Heeft U last van te hoge bloeddruk /// te lage bloeddruk …………………………………. JA Neemt U medicatie voor de bloeddruk ? Indien “Ja” hiernaast duidelijk invullen aub. JA Heeft U ooit een zware longziekte doorgemaakt? (TBC, longontsteking) …….………… JA Neemt U medicatie voor astma of hooikoorts? Indien “Ja” hiernaast op de lijst invullen aub . JA Neemt U medicatie voor chronische bronchitis? Indien “Ja” hiernaast invullen aub …………. JA Lijdt U op dit moment aan een verkoudheid of griep? …………………………………………. JA Lijdt U aan suikerziekte? Als U er medicatie voor neemt, hienaast invullen aub!.……… Had U ooit Geelzucht? (Hepatitis A, B, C), of een andere leverziekte?.……… JA NEEN Bent U in behandeling voor een maagziekte? (zweer, maagzuur) …………….……………… JA Lijdt U aan een schildklierziekte?.………. JA Lijdt U aan een nierziekte? .………. JA NEEN Bent U in behandeling voor een oogziekte? Medicatiegebruik onderaan invullen aub Bent U in behandeling voor een zenuwziekte? (epilepsie, andere?)…………….………. JA Neemt U medicatie voor zenuwlijden? Depressie, agressiviteit, concentratiestoornissen? ……. JA Was U ooit in behandeling voor rheuma, arthrose ? ……………………………………………. JA Was U ooit in behandeling voor rug of nek-klachten? Welke? .………. JA Is uw mondopening groot genoeg? (kan U 2 vingers naast elkaar tussen tandenrijen plaatsen?) NEEN JA Lijdt U aan overgewicht? BMI > 30 = te melden BMI: gewicht in Kg delen door het kwadraat van uw lengte in meter ; Hierna enkele vbdn. van BMI > 30 Lengte/gewicht 150/>68, 155/>71, 160/>76, 165/>82, 170/>86, 175/>91, 180/>96, 185/>101, 190/>107 Rookt U? Indien Ja, Hoeveel?. Indien gestopt, Hoe lang? .………. Gebruikt U regelmatig alcohol? ( hoeveel en hoe frekwent?)……………………………………. JA Gebruikt U andere genotsmidelen? Welke? Hoeveel? .………. JA NEEN Draagt U contactlenzen . hoorapparaat . kunstnagels . piercings . JA NEEN Draagt U een kunstgebit . tandprothesen . heeft U losstaande tanden . JA Heeft U gemakkelijk last van misselijkheid, braken, reisziekte? .………. JA Heeft U bloedverwanten met aangeboren, erfelijke afwijkingen of ziektes?.……. JA Indien “ja” Welke? ………. Lijdt U aan een Besmettelijke Ziekte? Aids/HIV , Malaria , Hepatitis , Andere?? ………. JA Blijft U lang nabloeden na een tandextractie of verwonding ? ………………… Neemt U medicatie om het bloed te verdunnen?. JA NEEN Indien “ja” onderaan invullen aub en de opmerkingen hieromtrent respeceren!! Heeft U reeds een bloedtransfusie gekregen? …………………………………. Heeft U hierop allergisch gereageerd?. JA Indien “Ja”,gelieve ze hieronder aan te vinken en tevens de aard van reactie te omschrijven geneesmiddelen . kleefpleisters . ontsmettingsmiddelen . voedingsproducten . rubber . latex .verdovingsstoffen (tandarts) . planten, pollen, bomen . andere . Welke? …………………………………… Welke reactie ?……………………………………….…………. Welke? …………………………………… Welke reactie ?……………………………………….…………. Welke? …………………………………… Welke reactie ?……………………………………….…………. .………… Werd U reeds geopereerd ? ……………………………………………………. Welke Ingreep? …………………………… Welke Ingreep? …………………………… Welke Ingreep? …………………………… Welke Ingreep? …………………………… Had U toen last van de anesthesie ? …………………………………………….………. JA Enkel voor vrouwen: bent U zwanger? /// Bestaat de kans dat U zwanger bent? …………. JA Neemt U thuis medicatie ? ……………………………………………………….…………. JA Hieronder alle geneesmiddelen, ook homeopathische, slaappillen en pijnstillers vermelden Naam Medicament
Waarvoor gebruik ik het?
Hoeveel en welke tijdstippen
(drukletters)
Wenst U nog iets speciaals te vermelden of te vragen ? ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Wenst U voor uw opname in de operatieafdeling uw anesthesist persoonlijk te spreken? Ik heb deze vragenlijst helemaal gelezen, begrepen en verklaar deze lijst zorgvuldig ingevuld te hebben
Voor echt verklaard op (datum) ………………… Handtekening ……………………………
Hieronder aub de naam, stempel, handtekening ev telefoonnummer van de geneesheer die:
1: de vragenlijst mee heeft ingevuld, en/of gelezen heeft,
2: de preoperatieve onderzoeken heeft aangevraagd
Dokter: ………………………. Handtekening: …………………… Informatie over de verdoving, mogelijke complicaties en kostprijs van de anesthesie.
• U kan alle informatie over de verdoving, nevenwerkingen en mogelijke complicaties nalezen in een brochure
welke ter beschikking ligt op de verpleegafdeling waar U gehospitaliseerd wordt.
• Indien U echter vóór uw opname beter geïnformeerd wil zijn kan U alle informatie raadplegen en
downloaden op de website van de dienst .
• Algemene informatie over de kostprijs van de anesthesie en de gevraagde ereloonsupplementen vindt U terug
in dezelfde brochure en op de website. Gedetailleerde prijsinformatie of kostenraming kan U verkrijgen door
het secretariaat van de dienst te contacteren. Zie onderaan voor contactinfo. (Kostenramingen kunnen echter
alleen op basis van het nomenclatuurnummer, of een nauwkeurige omschrijving van uw ingreep, en op basis
van uw kamerkeuze.) Via de prijslijn van het ziekenhuis kan U bijkomende info opvragen over de kostprijs van
uw opname. Contacteer hiervoor het nummer 0800 92258
• Indien uw opname is voorzien op campus OLV-Middelares, kan U voor specifieke vragen, of om een
afspraak te maken voor een preoperatieve raadpleging best een anesthesist bellen, overdag, op 03/3206060.
• Indien uw opname is voorzien op campus EFKA, kan U voor specifieke vragen het nummer 03/2402278 contacteren of naar de preoperatieve raadpleging komen in de eeuwfeestkliniek elke dag tussen 16 en 18 uur, vergezeld van deze vragenlijst en eventuele reeds uitgevoerde preoperatieve onderzoeken. Belangrijke Aanwijzingen voor de patiënt
• U brengt de ingevulde brochure, en de uitslagen van de uitgevoerde onderzoeken mee naar het ziekenhuis.
• U mag gedurende zes uur voor de operatie niet meer eten, drinken of roken, voor alle ingrepen onder algemene en regionale verdoving. • U laat uw juwelen, uurwerk, waardevolle voorwerpen thuis, of geeft ze in bewaring aan de verpleegkundige, en U dient piercings te verwijderen. • Vals gebit, bril, hoorapparaat, contactlenzen, haarspelden, kammen, . laat U achter op de kamer. • U verwijdert alle Make-up, ook lippenstift en nagellak • U draagt geen spannende kledingstukken. Informed Consent Anesthesie

Ondergetekende…………………………………………………………………….(naam, voornaam)
• Heeft, naast de mondelinge informatie van de behandelende arts en zijn team, de begeleidende brochure
gelezen, begrepen, en verklaart alle pre- en postoperatieve richtlijnen te zullen respecteren.
• Heeft de vragenlijst ingevuld, en alle noodzakelijke bijkomende onderzoeken laten uitvoeren.
• Is akkoord dat hij/zij mogelijk zal worden opgenomen in de verblijfafdeling, ook al werd de operatie in dagverblijf gepland, en zal na een ingreep in dagverblijf onder begeleiding naar huis gaan en de eerste nacht verblijven in gezelschap van een volwassene. • Heeft er begrip voor dat de ingreep (zelden) omwille van dwingende medische redenen door de anesthesist kan uitgesteld worden. • Is er zich van bewust dat het verboden is een auto, fiets of bromfiets te besturen, gevaarlijk werk te doen (machines, strijken, .), of belangrijke beslissingen te nemen tot 24 uur na de operatie, ongeacht de toegepaste verdovingstechniek. • Heeft volgende vragen met betrekking tot de verdoving en wenst uitdrukkelijk voor de operatie een gesprek met de verantwoordelijke anesthesist. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Geeft instemming voor de noodzakelijke verdoving

Source: http://www.drvandevelde.be/MonicaPreoperatieveBrochure.pdf