Microsoft word - anamnesefragebogen.doc

Anamnesefragebogen
Wir bitten Sie, diesen Fragebogen in Ruhe mit Ihrem Kind durchzulesen und auszufüllen. Offen bleibende Fragen besprechen wir mit Ihnen bei unserem Treffen. Name: _______________ Adresse: ________________________________________ Tel.nr.; ___________________________ ausgefüllt am: _______________ von: □ Mutter Einnässen nachts- denken Sie an die letzten 4 Monate
Mein Kind war nachts zwischenzeitlich trocken. □ ja, für ____ Monate im Alter von ____ Jahren Mein Kind geht nachts von selbst zur Toilette. □ ja, nur die Schlafanzugshose wird feucht Das Einnässen erfolgt in mehreren Portionen.
Einnässen tagsüber – denken Sie an die letzten 4 Monate (auch wenige Tropfen in der Unterhose zählen!)
Mein Kind war tagsüber zwischenzeitlich trocken. □ ja, für ____ Monate im Alter von ____ Jahren Das Einnässen geschieht nur nach dem Toilettengang. Der Harndrang kommt plötzlich (wie ein Blitz). Zum Einnässen kommt es typischerweise, wenn mein Kind den Toilettengang aufgeschoben hat. □ ja, typische Situation: (z.B. beim Spielen, Mein Kind bemerkt, wenn es eingenässt hat. Haltemanöver ( Hinhocken, Überkreuzen der Beine,
Harnwegsinfekte (Blasen- oder Nierenentzündungen)
In den letzten Jahren wurden Blasen- oder
Nierenentzündungen bei meinem Kind festgestellt. □ ja, insgesamt _____ Mal, zuletzt _____
□ ja, insgesamt _____ Mal, zuletzt _____
Darmentleerung / Stuhlschmieren / Einkoten – denken Sie an die letzten 4 Monate
Mein Kind klagt über Schmerzen bei der Stuhlentleerung. Es kommt zum Stuhlschmieren oder Einkoten. Ich weiß von Familienmitgliedern, die länger gebraucht □ ja, wer: _________ bis zum Alter von ________ □ nein ___________ Wie viele Geschwister hat Ihr Kind?
Bisherige Untersuchungen und Behandlungen
Mein Kind ist wegen des Einnässens bereits untersucht und/oder behandelt worden.
□ nein □ ja, beim Kinderarzt, Urologen, Psychiater, Hausarzt, Psychologe, Heilpraktiker,
andere:_______________


Mein Kind ist bereits mit einem der folgenden Medikamente behandelt worden:

□ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja
Nicht – medikamentöse Behandlung
Mein Kind ist mit einem der folgenden Verfahren wegen des Einnässens behandelt worden;
Klingelhose, Weckapparat o.Ä.
□ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ nein □ ja, von ________ bis ________ Erfolg: □ nein □ ja
Gesundheit / Entwicklung / Verhalten
Mein Kind hat ein gesundheitliches oder seelisches Problem. Die sprachliche oder körperliche Entwicklung meines Kindes ist verzögert. Mein Kind zeigt Konzentrationsschwächen. Mein Kind zeigt unkontrolliertes, impulsives Verhalten. Mein Kind reagiert mit aggressivem, trotzigem, verweigerndem Verhalten. Mein Kind zeigt Schwierigkeiten, Regeln einzuhalten. Mein Kind ist ängstlich. (z.B. in best. Situationen, bei bes. Personen) Mein Kind ist traurig, unglücklich, zieht sich zurück oder meidet Kontakte. Mein Kind ist motiviert und zur Mitarbeit bereit.
Auslöser
Ich kann mir gut vorstellen,
dass es bestimmte Gründe für das Einnässen gibt.
□ nein □ ja □ ja, welche: ___________
Leidensdruck ( 1 = gar kein Leidensdruck bis 5 = extrem starker Leidensdruck)
Frage an die Eltern: Wie stark stört Sie das Einnässen Ihres Kindes? Frage an das Kind: Wie stark stört Dich das Einnässen? Quelle: Manual der Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter

Source: http://www.drk-kinderklinik.de/fileadmin/media/pdf/Urotherapie/Anamnesefragebogen.pdf