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MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA
II. Tratamiento de largo plazo preventivo, a través del uso sostenido de corticoides inhalatorios y Dr. Alfredo Maldonado R.
INTRODUCCION
Se denomina Crisis Asmática a la agudización recurrente, requiere controles médicos periódicos episódica del Asma Bronquial, inducida por el con información o educación individualizada incremento exacerbado de estímulos inflamatorios bronquiales. Se manifiesta clínicamente por disnea intensa, tos, opresión torácica y sibilancias. Su DIAGNOSTICO DE CRISIS ASMATICA
expresión funcional puede ser cuantificada mediante la disminución del flujo aéreo espiratorio Inicialmente debe evaluarse la severidad clínica de
(Espirometría o Flujometría Pico Espiratoria).
la Crisis estudiando la intensidad de las siguientes manifestaciones: disnea, estado de conciencia, uso El Asma Bronquial es una afección bronco- de músculos respiratorios accesorios, sibilancias y obstructiva crónica, caracterizada por el incremento frecuencia tanto respiratoria como cardiaca.
de la hiperreactividad de las vías respiratorias con episodios periódicos de síntomas. La obstrucción La severidad funcional de la Crisis Asmática
logra midiendo: la Flujometría Pico Espiratoria, intrabronquial asociado a espasmo del músculo correspondiendo a intensidad moderada rangos de bronquial liso y aumento de las secreciones 50 a 75% de la normalidad, junto a la Saturación de O2 por Oximetría digital, asumiendo en nuestro reversibilidad con tratamiento broncodilatador y medio rangos de intensidad moderado de 80-85%; en casos de índices menores a los señalados debe practicarse la gasometría arterial, indicando Crisis El diagnóstico del Asma Bronquial se basa en el hallazgo de antecedentes personales o familiares de Insuficiencia Respiratoria Aguda: p02 45 mmHg y Rinitis Alérgica, Asma Bronquial y Dermatitis Atópica, junto a la percepción de manifestaciones clínicas recurrentes de disnea, sibilancias y tos, TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA
asociadas a la evidencia funcional de disminución del Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF Se dispone de broncodilatadores de acción rápida 1) de la Espirométría a menos del 75%, y la Beta 2 adrenérgicos como el Salbutamol (más reversibilidad frente al Test broncodilatador con usado), Levosalbutamol y Fenoterol por una parte, y Salbutamol inhalado. La Flujometría, tiene utilidad por otra anticolinérgicos de efecto bronquial como para monitorizar la intensidad funcional del Asma.
el Ipratropio, todos de uso inhalatorio; cuatro inhalaciones por aerocámara espaciadora bien efectuadas equivalen a una sesión nebulisatoria. principalmente alergenos respiratorios, infecciones Caso infrecuente de no disponer de agentes agudas de las vías respiratorias e irritantes inhalatorios ni ser posible remisión oportuna a ambientales, cuyo control constituye la base de la centros de emergencia, puede usarse aminofilina en infusión IV de solución glucosada, e incluso solo en niños adrenalina subcutánea.
eficientemente dos instrumentos terapéuticos: El manejo terapéutico de la Crisis Asmática, I. Tratamiento de Alivio Rápido o de Rescate, mediante la administración de broncodilatadores de acción rápida.
TRATAMIENTO INICIAL: Salbutamol 2 a 4 inhalaciones sucesivas con inhalador manual por aerocámara cada Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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20 minutos x 3 sesiones; caso de tratamiento previo 100 ml en solución glucosada cada 6 horas, magnesio equivalente, pasar a siguiente nivel terapéutico PRESENTACIONES COMERCIALES DISPONIBLES
Broncodilatadores inhalatorios de acción rápida: 1.- BUENA RESPUESTA: mejora clínica suficiente con Salbutamol (múltiples nominaciones comerciales), Saturación de 02 >85 % y flujometría >75%  a Levosalbutamol (Airmax); Ipratropio + salbutamol en
domicilio con Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 a 6 un mismo inhalador manual (Ipraterol, Ipatrimul). Para nebulización: Salbutamol (Aerolín) y Fenoterol(Berotec).
clínicas parcialmente mejoradas con Saturación de y Flujometría menores que las indicados  permanencia en Emergencia con Salbutamol + Aminofilina ampolla intravenosa (mismo genérico) Ipratropio junto a Prednisona 0.5 a 1 mgr/kg peso/día Respuesta aceptable  domicilio con dicho CAUSAS FRECUENTES DE BAJA RESPUESTA AL
tratamiento y control neumológico en 1 día.
TRATAMIENTO
3.- RESPUESTA AUSENTE: Síntomas y signos severos con Flujometría <60 %, Saturación de O2 < 80%: Pobre adherencia al tratamiento de largo plazo, Hospitalización en sala común: O2 2 litros, Salbutamol + Ipratropio por Nebulización c/4 Hr, factores provocantes, deficiente educación médico- Magnesio 1-2 gr IV, Aminofilina 1 ampolla en infusión paciente, tratamiento insuficiente y diagnóstico de 100 ml de solución glucosada en ½ Hr., Hidrocortisona 100 mg cada 6 Hr y monitoreo de Saturación de O2, pulso y Flujometría si fuese La mejor prevención de la exacerbación del Asma bronquial es el buen desarrollo del Tratamiento de largo plazo en intercrisis, utilizando regularmente 4.- EMPEORIA (Crisis muy Severa): Somnolencia y los Beta 2 agonistas de acción prolongada confusión, frecuentemente sibilancias silentes con (Salmeterol o formoterol)) + corticoides inhalatorios uso activo de músculos respiratorios accesorios, retracción supraclavicular, esternal o torácica, manteniendo controles periódicos por Neumología. Los corticoides inhalatorios constituyen en intercrisis Saturación de O2 <70%, gasometría arterial con los más efectivos controladores actuales indicados hipercapnia o acidosis e hipoxemia severa: en el Asma persistente. Su uso a largo plazo reduce Hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo: la frecuencia y severidad de la Crisis Asmática, así como la remodelación bronquial crónica, asociados a nebulización continua con Salbutamol + Ipratropio, los broncodilatadores de acción prolongada Hidrocortisona 200 mgr IV cada 6 horas, Aminofilina conforman la base moderna del tratamiento del Asma Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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SINTESIS MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA
Evaluación de la severidad clínica y funcional (Sat O2-Flujometría) TRATAMIENTO INICIAL: Salbutamol 2-4 inhalaciones por
aerocámara cada 20 min. (3 veces en 1 Hr) (Nebulización
Salbutamol 10 a 20 gotas + 3 cc solución salina 1 sesión
cada ½ hora (2 veces en 1 Hr))
Mejor: DOMICILIO
Igual: EMERGENCIA
Peor: HOSPITALIZAR
- Salbutamol
- Ipraterol
- O2 2 litros
- Ipraterol
- Prednisona VO
- Aminofilina IV
- Hidrocortisona IV
- Mejor: Control
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ASPECTOS ANATOMICOS, FUNCIONALES Y
en un aumento progresivo de la creatinina ya que PATOLOGICOS DEL RIÑON EN EL ANCIANO
paralelamente también disminuye la masa musculary la producción de creatinina endógena. Entre otros Dr. Silvestre Arze.
cambios importantes en la función renal, destaca la INTRODUCCION
disminución progresiva con los años de la sensación de sed en relación al aumento de la osmolaridad En los últimos veinte años se ha observado un plasmática y la disminución progresiva de la notable incremento en la población mayor de 65 capacidad de concentración urinaria que hace que años. Esto conlleva un aumento importante en las los ancianos sean muy lábiles a presentar trastornos tasas de hospitalización, en el tiempo dispensado a en la regulación osmolar con tendencia tanto a sufrir los pacientes en la Consulta Externa y en el número de pacientes que acuden a las mismas. Por otra parte, en el caso de los pacientes en hemodiálisis ANOMALIAS ASINTOMATICAS DE LA ORINA
crónica, es un hecho universal que la gran mayoría son pacientes ancianos, con una co morbilidad Las anomalías asintomáticas de la orina, al igual que asociada muy grande y suponiendo todo esto un en los jóvenes, constituyen el síndrome renal más notable incremento en los costos de la atención frecuente en los ancianos. Se manifiestan como médica para la sociedad en general. Frente a esta hematuria microscópica, leucocituria o proteinuria realidad es fundamental que los médicos generales asintomática con cilindros. Las causas son también similares, destacando sin embargo en los ancianos las anatómicos, funcionales y patológicos que ocurren en vasculitis como causa de hematuria microscópica y la el riñón de las personas con el paso de los años.
nefropatía por abuso de analgésicos como causa de leucocituria CAMBIOS ANATOMICOS
A partir de los 40 años se produce una disminución INFECCION URINARIA
gradual y progresiva en el tamaño y el peso de los riñones, llegando a disminuir hasta un 40% a los 85 La infección urinaria es también muy frecuente en años. Por otra parte, la aorta abdominal y las los ancianos, estando favorecida en los varones por la arterias renales en los ancianos muestran grados retención de orina secundaria al crecimiento variables de arteriosclerosis, en muchos casos prostático y en las mujeres por la disminución de las importante. Desde el punto de vista histológico, defensas locales de las vías urinarias secundaria a la estos cambios se asocian a grados variables de disminución de los estrógenos luego de la glomeruloesclerosis, engrosamiento de las paredes menopausia. En la mayoría de los casos se trata de arteriolares, atrofia tubular y fibrosis intersticial bacteriurias asintomáticas, sin embargo son también que en conjunto constituyen la nefrosclerosis, tanto frecuentes las cistititis y mas raramente las más pronunciada y acelerada en presencia de uno o pielonefritis agudas con alta morbilidad. Por otra más factores de riesgo para la arteriosclerosis. parte, en los ancianos, se observan con mucha másfrecuencia que en los jóvenes cuadros de necrosis CAMBIOS FUNCIONALES
paipilar aguda, situación extremadamente grave y favorecida por la arteriosclerosis generalizada, el Con el paso de los años y a medida que avanza la consumo reiterado de analgésicos antinflamatorios, edad, se produce una disminución progresiva del la diabetes, la infección urinaria persistente aún flujo sanguíneo renal, que se sigue de una asintomática y la instrumentación de las vías disminución paralela en la filtración glomerular, de tal modo que si a los 40 años varía entre 80-120 ml/min., a los 60 años baja a 60-80 ml/min. y a los HIPERTENSION ARTERIAL
80 años a 40-60 ml/min. Esta disminución progresiva de la filtración glomerular, no se refleja sin embargo Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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La hipertensión arterial en el anciano se define por un este caso, se dilata la vejiga, se hipertrofian sus aumento de la tensión arterial por encima 160/95 en paredes y se forman divertículos en los puntos de mayores de 65 años. Es un problema de la mayor mayor debilidad constituyendo la llamada vejiga de importancia, afectando a un 60% de las personas de la tercera edad. Su prevalencia está relacionada con la oportunamente y a tiempo repercute sobre la pérdida progresiva en la elasticidad de las arterias propia de la edad y que condiciona sobre todo un hidronefrosis bilateral con disminución gradual y aumento de la presión sistólica y con el consumo de sal en la dieta frecuente en las ciudades de los países industrializados en las que se consumen hasta más de Desde el punto de vista clínico, el anciano con 400 mMol/día de sodio. Es una consecuencia y un factor obstrucción urinaria baja por crecimiento prostático de riesgo decisivo para la arteriosclerosis y causa de una se queja de perdida en la fuerza y calibre del chorro gran morbilidad por accidentes cerebro vasculares, urinario, acompañado de disuria, polaquiuria y enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca izquierda e nicturia, siendo también frecuente la incontinencia insuficiencia renal crónica. Por ello, se debe evaluar el compromiso de los órganos blanco, el riesgo urinaria por rebosamiento y ocasionalmente la cardiovascular y una eventual causa curable de retención aguda de orina. Al examen físico, destaca hipertensión como la HTA renovascular. Es importante un globo vesical luego de la micción, caracterizado averiguar la duración de la hipertensión ya que muchos por un abultamiento, blando, elástico discretamente pacientes no tienen un registro de la tensión arterial por doloroso a la palpación y de tonalidad mate a la muchos años y pueden haber vivido un largo tiempo con percusión en la región hipogastrica. En estos casos, el una hipertensión arterial no diagnosticada. La HTA que por otra parte se inicia en un anciano, es en general secundaria a una lesión arteriosclerótica oclusiva en las arterias renales. En el examen físico, se deben buscar La ultrasonografía abdominal y de vejiga y prostata soplos abdominales que tienden a lateralizarse y que son es de gran utilidad para definir los cambios muy sugerentes de una estenosis de la arteria renal. El anatómicos descritos y para cuantificar la magnitud doppler renal permite cuantificar el flujo a través de las Otras causas de uropatía obstructiva en el anciano Los otros estudios para la evaluación de la hipertensión que vale la pena recordar son la obstrucción ureteral renovascular solo están indicados cuando la historia por coágulos sanguíneos a partir de un tumor renal o clínica es muy sugerente y en aquellos pacientes en los de las vías urinarias, el desprendimiento de papilas que se considera que la posibilidad de estenosis de la necrosadas en la necrosis papilar, los aneurismas de arteria renal es altamente significativa y se anticipa la la aorta abdominal, la fibrosis retroperitoneal y muy realización de algún procedimiento de revascularización. frecuentemente la vejiga neurogénica en ancianos Con la angiotomografía renal o con la angioresonancia parapléjicos, con lesiones cerebrales o diabéticos tridimensional, se pueden conseguir imágenes muy demostrativas y de manera no invasiva.
Cualquiera que sea la causa, deberá ser corregida a UROPATIA OBSTRUCTIVA
la brevedad posible a través de procedimientos quirúrgicos, endourológicos o por lo menos mediante La uropatía obstructiva es el conjunto de cambios el cateterismo vesical si la obstrucción es baja o anatómicos y funcionales del riñón y vías urinarias mediante catéteres de nefrostomía en caso de estar resultantes de una obstrucción de las vías urinarias. Es un síndrome muy frecuente y un factor de riesgo importante para la insuficiencia renal crónica, hasta FALLO RENAL AGUDO
en un 15 % de los casos. En el varón anciano es especialmente importante como resultado del El fallo renal agudo es el deterioro brusco de la crecimiento bengno o maligno de la próstata. En función renal que se produce en el curso de pocas Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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horas o días. Es muy frecuente en los ancianos como La causa mas frecuente es la nefropatía diabética consecuencia de los cambios funcionales descritos avanzada, que no será comentada en esta ocasión. anteriormente y que los pone en situación de alto Otra causa frecuente es la glomerulopatía riesgo frente a cualquier agresión renal por pequeña membranosa que requiere para su identificación de una biopsia renal percutánea, la misma que muestra un engrosamiento de las membranas basales Puede ocurrir tanto en la comunidad, siendo muy glomerulares sin datos de proliferación celular. frecuente como consecuencia de la depleción de volumen por vómitos o diarreas y también en el En muchos casos la glomerulopatía membranosa es medio hospitalario, siendo en este caso casi siempre una manifestación paraneoplásica de algún cáncer iatrogénico y debido a la administración de drogas oculto, siendo obligada la búsqueda y el tratamiento nefrotóxicas como los medios de contraste radiológico, los antinflamatorios no esteroideos, los antibióticos aminoglucósidos o la quimioterapia El tratamiento en general es hospitalario e incluye el reposo relativo hasta la resolución de los edemas, asociado a una dieta seca y carente de sal, diuréticos Las causas pre renales traducen una mala perfusión de asa asociados a espironolactona, bloqueantes del renal y son siempre funcionales y fácilmente sistema renina-angiotensina como el enalapril y el corregibles, en especial la depleción de volumen y en losartan para disminuir la proteinuria y una menor grado la disminución del gasto cardiaco. Las anticoagulación profiláctica con heparina subcutánea causas intra parenquimatosas por el contrario son hasta la realización de la biopsia renal para continuar siempre orgánicas. La más frecuente es la necrosis luego con warfarina oral a largo plazo teniendo en tubular aguda, por cierto fácilmente prevenible cuenta el alto riesgo que tienen estos pacientes de corrigiendo oportunamente las causas pre renales y hacer complicaciones venosas tromboembolicas. teniendo la precaución de ajustar las dosis de los medicamentos nefrotóxicos de acuerdo a la función SINDROME NEFRITICO AGUDO
El síndrome nefrítico en el anciano, es mucho menos El pronostico en general es bueno en las formas pre frecuente que en los jóvenes y en especial que en los renales, sin embargo en el caso de la necrosis niños. Se manifiesta por un síndrome edematoso de tubular aguda, si bien hay una recuperación instauración rápida, asociado a una proteinuria leve aceptable de la función renal una vez corregidos en el examen de orina, a una hipertensión arterial todos los factores de riesgo responsables, siempre severa, congestión pulmonar, ingurgitación yugular y queda un menoscabo importante de la función renal, hematuria franca o microscópica con glóbulos rojos tanto mas importante cuanto mas avanzada es la dismorficos en el sedimento urinario y acompañados de cilindros hialinos, granulosos y con frecuencia hemáticos. La función renal en general está alterada SINDROME NEFROTICO
con cifras elevadas de urea y creatinina en rápido ascenso. El síndrome nefrótico en el anciano, se manifiesta al igual que en los jóvenes por un síndrome edematoso La causa mas frecuente es la glomerulonefritis progresivo y generalizado, asociado a una proteinuria rápidamente progresiva y la vasculitis renal o significativa en el examen de orina, a una sistémica que deben ser descartadas o confirmadas a hipoproteinemia severa y a una dislipidemia. El través de la biopsia renal y oportunamente tratadas diagnostico definitivo requiere de una colección de con pulsos endovenosos de metilprednisolona y orina de 24 horas que muestra una excreción urinaria FALLO RENAL CRONICO
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La insuficiencia renal crónica es la disminución avanzados se sigue siempre de una recuperación gradual, progresiva e irreversible en la función de los importante de la función renal al igual que la riñones. Es un proceso largo que se produce en el revascularización renal oportuna en casos de curso de varios meses o años y afecta a unos 130 nefropatía isquémica arteriosclerótica.
pacientes nuevos por millón de habitantes por año. Tiene una morbilidad muy elevada y en su estado CONCLUSIONES
terminal, siempre es fatal. Tiene por otra parte muchas Con el paso de los anos se producen una serie de económicas para la familia y la sociedad. cambios anatómicos y funcionales importantes en el riñón Sus principales causas en el anciano son la nefropatía permanentemente en una situación de alto riesgo si nefrosclerosis propia de la edad, la nefropatía isquemica Todos los síndromes renales pueden darse en los arteriosclerotica bilateral de las arterias renales, la ancianos, sin embargo sus causas en general son muy diferentes a las de los jóvenes y afortunadamente en enfermedades sistémicas como la esclerodermia o la muchos casos fácilmente detectables, prevenibles o nefropatía gotosa y la nefropatía por abuso de Cursa con una fase inicial en la que destaca la hipertensión controlada o simplemente un examen de orina anormal. La segunda fase se caracteriza por un aumento de la creatinina en sangre. Finalmente en la fase complicaciones uremicas de la insuficiencia renal. La detección precoz de la enfermedad renal crónica en la mayoría de los casos, se logra con la determinación de la glicemia, toma de la presión arterial, realización de un examen de orina y determinación de la creatinina en sangre.
El pronostico del daño renal hipertensivo es bueno con el control estricto de la presión arterial, pudiendo estabilizarse y mejorar la función renal. Igualmente, en la nefropatía diabética un control estricto de la glicemia, la hipertensión arterial y la dislipidemia que con frecuencia coexisten, permite estabilizar la función renal por largos periodos de tiempo. Las vasculitis tratadas a tiempo responden favorablemente. En la nefropatía por analgésicos, la interrupción en el consumo de estos medicamentos y en especial las combinaciones de paracetamol con anti inflamatorios no esteroideos, se sigue de una estabilización e incluso mejoría en la función renal. La tuberculosis renal es también tratable y potencialmente curable si se la diagnostica a tiempo. La obstrucción de las vías urinarias, aún en casos Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Los trombos son depósitos intravasculares de fibrina, glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos, que al Dr. Alfredo Maldonado R.
fragmentarse por la actividad fibrinolítica endógena son arrastrados por el torrente vascular venoso hasta I. INTRODUCCIÓN
los pulmones, donde impactan en su red arterial; ello ocasiona dos trastornos fisiopatológicos La Trombosis Venosa Profunda y el Embolismo principales: a) respiratorio con alteración de la Pulmonar, constituyen partes de la misma condición relación ventilación / perfusión pulmonar, cuyo patológica: el Tromboembolismo Venoso, su efecto principal es la hipoxemía o descenso de la consecuencia más importante en morbimortalidad es saturación de 02, y b) circulatorio con hipertensión pulmonar que puede determinar sobrecarga en la denominado como Tromboembolismo Pulmonar (TEP). “Es una entidad patológica funcional del circuito arterial pulmonar, que ocurre por el La severidad del TEP, tiene relación con la magnitud de la obstrucción embólica en la red arterial procedentes de la red venosa sistémica, ocasionando pulmonar, pero también con la reserva funcional efectos predominantemente respiratorios”.
El TEP es una enfermedad altamente prevalente y III. BASES DE SOSPECHA DIAGNOSTICA
potencialmente letal en la población mayor, el 70% de los casos no son diagnosticados inicialmente; Siendo el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) una constituye una de las principales causas de mortalidad hospitalaria, con hallazgo de trombos imprescindible valorar frente a la responsabilidad pulmonares en 40 a 50% de necropsias como factor diagnóstica, el lado menos oculto de su coadyuvante de muerte por otras causas. El 10% de reconocimiento: los antecedentes predisponentes ó los casos fallecen dentro la primera hora por TEP Factores de Riesgo, ya que el 80% de los TEP
masivo, cerca de la mitad restante fallecen por presentan dos o más factores de riesgo (cuadro N° recurrencia Tromboembólica y/o Insuficiencia 1). La sumatoria de factores de riesgo en pacientes respiratoria en plazo mediato. Más del 50% de los con patologías preexistentes configura condición de casos de TEP no reciben profilaxis. Constituye un problema de salud pública en la tercera edad.
El diagnóstico es elusivo y muchas veces inadvertido, tromboembolismo venoso en pacientes jóvenes o sin debido a que su presentación clínica es variada e factores de riesgo, en quienes cuando se busca inespecífica; sus manifestaciones simulan a varias mediante exámenes de laboratorio especializado, pueden identificarse estados trombofílicos primarios asociados a antecedentes hereditarios o adquiridos. II. MECANISMOS CAUSALES
IV. PRESENTACIÓN CLINICA
La tríada patológica: lesión vascular (Ej. cirugías, traumatismos), éxtasis venosa (Ej. inmovilización por enfermedades invalidantes o reposo prolongado) presentación clínica a través de varios síndromes y estados de hipercoagulabidad (Ej. cáncer, trombofilias primarias), constituyen la base de predisposición o/y desencadenantes de la formación Síndrome TEP con Disnea aislada:
de trombos en la circulación venosa sistémica, que en 80% provienen de los miembros inferiores y la La disnea puede ser episódica o cíclica, se acompaña generalmente de taquipnea; no tiene expresión radiológica y se asocia generalmente con hipoxemia Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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e hipocapnea o saturación digital de 02 disminuida. muestra con alguna frecuencia imágenes pulmonares periféricas focales de aspecto inespecífico, a veces con escaso derrame pleural.
Síndrome TEP con “Infarto pulmonar”:
El dolor torácico inspiratorio es relevante, la expectoración hemoptoica de color guinda hace su presentación días posteriores. La Rx. del tórax FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
NO QUIRURGICO
QUIRURGICOS
Insuf. Cardiaca congestiva, Infarto Cirugía de cadera MODERADO
Insuf. Respiratoria crónica avanzada Craneoencefálica Infección severaHiperviscosidad por >eritrositosis Síndrome
Insuficiencia
Cardiorrespiratoria Aguda:
Síndrome TEP con Insuficiencia Respiratoria
Crónica y Cor-pulmonar:
Presenta disnea aguda, cianosis, dolor torácico opresivo, taquipnea y taquicardia acentuada, Se caracteriza por disnea habitual de moderado y inestabilidad hemodinámica con shock; constituye pequeño esfuerzo, cianosis y en casos avanzados menos del 10% de los casos. La gasometría evidencia ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema distal hipoxemia e hipocapnea severas y la ecocardiografía de extremidades inferiores. Presenta frecuente signos de colapso cardiaco derecho con bajo gasto; raras veces alcanzan a recibir atención médica, su mortalidad aún con tratamiento es alta.
ecocardiografía datos de hipertensión pulmonar, Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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sobrecarga auricular e hipertrofia ventricular tromboembolismo venoso) y por otro lado ser reconocido solo en autopsias
Síndrome de Trombosis Venosa Profunda:

V. DIAGNOSTICO
Su presentación clínica establecida se manifiesta con edema periférico asimétrico de extremidades No existe ningún dato ni manifestación clínica que inferiores sin otra causa evidenciable, suele preceder a la Embolia Pulmonar; la severidad tromboembolismo pulmonar, éste debe estudiarse a depende del nivel de obstrucción venosa, cuanto partir de un proceso metodológico conformado por más proximal (raíz de muslo) mayor inminencia de tres escalones progresivos: 1) el nivel básico TEP grave. Posee diagnóstico confirmatorio imprescindible lo constituye la percepción de los accesible mediante Ecografía Doppler de miembros Factores de Riesgo configurando la Sospecha
diagnóstica, 2) el nivel de Probabilidad
diagnóstica corresponde a la discriminación de las
El TEP también puede presentarse asintomático
(hallazgo en procedimientos específicos para CRITERIOS DE PROBABILIDAD DIAGNOSTICA: TEP
(Baja <3/10, Intermedia 3 – 6 /10, Alta >6/10) manifestaciones clínicas no atribuibles a otra digital, Rx. de tórax, y ECG), aportan criterios de patología (disnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, valor integrado destinados a detectar posibilidades y dolor pleurítico, expectoración hemoptoica, edema exclusiones factibles; este nivel constituye la clave unilateral de miembros inferiores) que, unidas a los para seleccionar el último tramo ó 3) nivel de Factores de Riesgo y a exámenes complementarios Confirmación diagnóstica mediante procedimientos
no específicos (D. Dímeros, gasometría u oximetría especiales que pueden arribar a evidencia Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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documental: Ecografía doppler venoso de miembros inferiores, Angio-tomografía pulmonar y Gamagrafía plaquetopenia. Tiempo total del tratamiento 5 a 7 pulmonar de ventilación y perfusión (cuadro N° 2) VI. TRATAMIENTO
Simultáneamente debe asociarse tratamiento
anticoagulante oral con warfarina, iniciando dosis
Frente al establecimiento de DIAGNOSTICO de 5 a 2,5 mg/día bajo controles o monitoreo del PROBABLE fundamentado, es necesario, si no existen Tiempo o actividad protrombínica en su expresión contraindicaciones, iniciar el tratamiento con internacional INR; se debe alcanzar progresivamente heparina intravenosa, sin renunciar si es posible a
un margen terapéutico de mantenimiento entre 2 a la realización de estudios especiales de 3 de INR. Tiempo de tratamiento con warfarina, tres confirmación diagnóstica; debe comenzarse con meses si los factores de riesgo fueron transitorios o dosis de carga de 5000 o 2500 U intravenosa directa seis meses en general; casos especiales requieren por única vez, seguida de dosis continua mediante tratamiento más prolongado (factores de riesgo bomba de infusión intravenosa (16 U/kg. peso/día, persistentes y trombofilia primaria).
La heparinoterapia eficaz debe observar cuidadosa previsión en casos de pacientes con riesgos de anticoagulante como la coexistencia de situaciones o sangrado o seniles; su índice de monitorización es el patologías de riesgo hemorrágico activo: úlcera Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (APTT) a péptica, plaquetopenia, hipertensión arterial no controlarse en paciente hospitalizado al menos 1 vez controlada, insuficiencia hepática e imposibilidad al día; debe propenderse a lograr niveles práctica de cumplir tratamiento preciso por parte terapéuticos con márgenes que alcancen entre 1.5 del paciente y su familia. Durante el tratamiento a 2.5 en referencia al APTT basal (46 a 70 oral con warfarina, es necesario observar riesgos de segundos). La principal complicación es la interacción farmacológica con anti-inflamatorios no inexcusable la profilaxis o tratamiento preventivo, corticoideos, algunos antibióticos y otros que utilizando de preferencia heparina de bajo peso incrementan el efecto anticoagulante de la molecular subcutánea, acorde a la magnitud de warfarina, así como diuréticos y corticoesteroides • Bajo Riesgo
Frente a casos infrecuentes de Tromboembolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica (TEP masivo o mayor), el tratamiento inmediato consiste movilización periódica en toda condición aguda o en soporte respiratorio mediante oxigenoterapia de crónica limitante de la dinámica física: caminar 2 a alta concentración o ventilación mecánica y soporte hemodinámico junto a terapia fibrinolítica como minutos cada 2 horas pares durante el día.
indicación perentoria, el último tiene varias limitaciones por riesgo de sangrado así como otras • Moderado Riesgo
de índole tecnológico; su manejo se reserva en servicios de cardiología y bajo cuidados intensivos, Heparina de bajo peso molecular subcutánea una se emplean fibrinolíticos como el activador tisular vez al día, Ej. Enoxaparina 40 mg/24 horas para requerimiento a plazo menor de 2 semanas, y warfarina oral en riesgo prolongado, flexión y extensión de pies 15 repeticiones cada 2 horas pares VII. PROFILAXIS
o caminar 2 minutos cada 2 horas pares 6 veces en 24 horas; medias de compresión graduada caso de Existe una relación directa entre Factores de Riesgo y ocurrencia de Tromboembolismo venoso, siendo Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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Todas las modalidades preventivas anteriores • Alto Riesgo
conforman la profilaxis primaria. La profilaxis secundaria del tromboembolismo venoso, consiste Heparina subcutánea fraccionada de bajo peso en la implantación de Filtro en vena cava inferior, molecular dos veces al día, Ej. Enoxaparina 40 mg aplicable en situaciones de inminente riesgo de cada 12 horas, más warfarina oral caso de Factores Embolia pulmonar por trombosis venosa cavo, iliaca de Riesgo prolongados, flexión y extensión de pies cada 1 hora, 12 horas sucesivas sobre 24 horas y medias de compresión graduada o vendas elásticas La experiencia enseña y demanda que el mejor
tratamiento del tromboembolismo pulmonar es
el
tratamiento
preventivo.
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QUE DEBE SABER EL MEDICO GENERAL ACERCA DEL
prevenido y revertido. Por un mecanismo indirecto, TRASPLANTE RENAL?
los antígenos de la clase II (HLA DR), estimulan a los linfocitos T facilitadores del receptor y estos a los Dr. Silvestre Arze
linfocitos T citotóxicos para que destruyan al injerto. Aquí juega un rol importante la interleukina INTRODUCCION
II producida por los linfocitos T facilitadores que estimula a los macrófagos para que contribuyan en la destrucción del injerto. Por este mecanismo, se El transplante renal, es la mejor opción terapéutica produce el rechazo crónico, también frecuente y para la insuficiencia renal crónica terminal, tanto sobre el cual actúan pobremente las drogas desde el punto de vista clínico como social y INDICACIONES
HISTORIA DEL TRANSPLANTE
El trasplante renal esta indicado en todo paciente con El siglo XX, se destaca por los avances en el una filtración glomerular menor a 20 ml/min. o una conocimiento de la inmunobiología del trasplante, la técnica quirúrgica de las suturas vasculares que independientemente de que esté o no incluido en un permitió el implante de órganos vascularizados y los avances en la inmunosupresión farmacológica que han posibilitado la práctica de los trasplantes entre individuos diferentes de una misma especie con éxito notable. Es así, que el trasplante renal se CONTRAINDICACIONES
viene practicando de una manera rutinaria en casi todos los países del mundo desde 1954 en que se La diabetes mellitus que hasta hace unos años era una demostró en Boston que era perfectamente factible contraindicación relativa para el transplante, ahora es de realizarse y con muy buenos resultados. la indicación más frecuente en muchos países del mundo y la segunda en orden de importancia en INMUNOBIOLOGIA
América Latina. Contraindicaciones absolutas son las neoplasias malignas y las infecciones crónicas activas, El trasplante renal entre individuos diferentes de la enfermedad hepática crónica avanzada, las una misma especie, se sigue de una destrucción por cardiopatías orgánicas no corregibles mediante la parte del sistema inmunológico conocida con el cirugía, las enfermedades pulmonares crónicas nombre de rechazo. La inmunidad humoral mediada avanzadas y las glomérulo nefritis rápidamente por anticuerpos tiene importancia en caso de que el progresivas en actividad. La edad ya no es una receptor haya sido previamente sensibilizado frente contraindicación y actualmente se transplantan recién a un determinado antígeno del donante y es la nacidos y ancianos de más de 70 años. El alcoholismo, responsable de los rechazos hiperagudos que se la falta de cumplimiento con las prescripciones y la presentan en pleno acto quirúrgico. La inmunidad drogadicción son contraindicaciones relativas y debe celular participa en todos los demás rechazos, conseguirse primero la rehabilitación y colaboración siendo los linfocitos T las principales células del paciente antes de ser considerado como un Los linfocitos T destruyen al riñón trasplantado por EVALUACION DEL PACIENTE
un mecanismo directo, en virtud del cual los antígenos de la clase I (HLA A y HLA B), situados en La evaluación pre transplante debe ser cuidadosa para la superficie del injerto, estimulan a los linfocitos T detectar las posibles contraindicaciones y tener un citotóxicos para que destruyan al órgano parámetro basal para comparar los cambios que se implantado. Este es el mecanismo del rechazo presentan en el futuro. Tiene especial importancia la agudo, que es el más frecuente pero por otra parte valoración cardiológica y vascular periférica, sobre el único sobre el cual actúan las drogas todo en los diabéticos y pacientes adultos mayores, a inmunosupresoras pudiendo ser farmacológicamente fin de detectar una enfermedad coronaria Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga
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21 de Marzo 2009
asintomática o una enfermedad arteriosclerótica de El transplante con donantes vivos, programado en los miembros inferiores, que deberán ser primero forma electiva, idealmente antes de que el paciente resueltas. En los varones es también importante la llegue a presentar manifestaciones urémicas y antes valoración urológica para descartar un eventual de requerir diálisis, es sin duda alguna la mejor opción impedimento en el vaciamiento de la vejiga y en las terapéutica para la insuficiencia renal avanzada. mujeres la valoración ginecológica, incluyendo una mamografía a partir de los 40 años. En todos los casos ASPECTOS QUIRURGICOS
es fundamental la valoración dental y la erradicación de cualquier foco infeccioso dentario o gingival antes En el intraoperatorio se administra un antibiótico profiláctico y se monitoriza el débito urinario y los parámetros hemodinámicos tanto en el donante como DONANTES
en el receptor a fin de asegurar en todo momento un volumen circulante adecuado. El abordaje para la Los donantes pueden ser vivos emparentados, vivos no nefrectomía del donante en general es la lumbotomía, familiarmente relacionados y cadavéricos con muerte teniendo el máximo cuidado en la manipulación de las cerebral. En todos los casos deben tener un grupo arterias a fin de evitar el espasmo y no limpiando la sanguíneo ABO compatible con el paciente, una grasa periureteral ya que a través de ella se irriga la prueba cruzada negativa pre trasplante para descartar porción distal del uréter que será empleada en la la existencia de anticuerpos pre formados contra los anastomosis ureterovesical. A partir del momento en antigenos HLA y una tipificación de estos antígenos en que se clampa la arteria en el donante, comienza el el donante y receptor. Los donantes vivos deben tiempo de isquemia caliente que dura hasta el inicio contar con un alto grado de motivación y solidaridad. de la preservación fría y que deberá ser lo mas corto Los donantes vivos ideales son los familiarmente posible a fin de evitar el daño isquemico y el daño por emparentados, hermanos HLA idénticos, seguidos de reperfusión. Completada la preservación fría se los hermanos que comparten un haplotipo, padres o procede a las anastomosis vasculares. Si la hijos. Entre los donantes vivos no relacionados o los nefrectomía ha sido cuidadosa, la preservación ha sido cadavéricos, lo ideal es contar con dos antigenos DR adecuada y las anastomosis vasculares se han compartidos o por lo menos un antigeno B y un realizado correctamente, es de esperar la aparición antigeno DR. Todos los donantes deben ser inmediata de la diuresis. A continuación se procede cuidadosamente evaluados y en todos los casos deben con la anastomosis ueterovesical, teniendo el cuidado descartarse enfermedades infecciosas potencialmente de confeccionar un túnel submucoso como mecanismo antireflujo para evitar en el futuro las infecciones Los injertos entre individuos genéticamente idénticos se aceptan con facilidad, mientras que los injertos TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
entre individuos genéticamente dispares se rechazan con una rapidez que depende del grado de disparidad La inmunosupresion es triple, con prednisona, genética y de la clase de antígenos dispares. A menor azatioprina o micofenolato y ciclosporina o tacrolimus número de antígenos dispares entre donante y a dosis relativamente bajas, con lo cual se potencia el receptor, mayor la supervivencia de los injertos. efecto inmunosupresor y se reducen los efectos colaterales de cada una de las drogas por separado. Habiendo transcurrido más de cuarenta años desde En el transplante cadavérico o con donante vivo no que se practican estudios de histocompatibilidad para familiarmente emparentado, se recomienda una el trasplante, se han sacado conclusiones válidas inducción con inmunoglobulinas policlonales o acerca de los resultados a largo plazo. La monoclonales, pudiendo eventualmente emplearse supervivencia de los injertos al cabo de diez años es dosis muy bajas de ciclosporina o tacrolimus hasta la de un 95 % en el caso de que donante y receptor sean normalización de la función renal.
HLA idénticos, de un 85 % en caso de compartir un haplotipo y de un 75 % en el caso de que el donante COMPLICACIONES
sea cadavérico y la compatibilidad variable.
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Las complicaciones precoces en general son quirúrgicas y pueden ser vasculares, urológicas y del lecho operatorio, debiendo ser resueltas de inmediato si se quiere garantizar la sobrevida del injerto. Las complicaciones tardías en general son médicas e incluyen infecciones, algunas veces oportuníaticas, sobre todo en los primeros seis meses que siguen a la cirugía, rechazos, hipertensión arterial, obesidad y dislipidemias que deben ser siempre tomadas en cuenta y controladas adecuadamente en base a una dieta individualizada, ejercicio y los fármacos RESULTADOS
La rehabilitación alcanzada con el transplante renal cuando es exitoso, supera a cualquiera de las diferentes modalidades terapéuticas disponibles para la falla renal crónica terminal, incluyendo la hemodiálisis en sus diferentes versiones, la diálisis peritoneal continua ambulatoria o la diálisis peritoneal intermitente. Si no han habido complicaciones quirúrgicas en el post operatorio ni complicaciones médicas como rechazos o infecciones en el primer año que sigue al trasplante y el paciente cumple inmunosupresor a largo plazo, los resultados son excelentes. La rehabilitación familiar y la restitución a las labores del hogar es completa. Los pacientes que antes de llegar a la uremia avanzada eran deportistas, pueden volver a realizar sus practicas deportivas con toda normalidad. Los estudiantes a cualquier edad, retornan a la escuela, el colegio o la universidad y su rendimiento es pleno. Las mujeres jóvenes que perdieron la fertilidad y la capacidad reproductiva por efecto del mal funcionamiento renal, pueden

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