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Iatrogénèse médicamenteuse chez les sujets âgés n  Problème de santé publique: loi du 9 août 2004.
n  L âge est un facteur de gravité des accidents
iatrogènes (mais pas un FdR ?).
n  La polymédication (la polypathologie) est un
facteur de risque indépendant d accident
iatrogène.

Une personne est dite âgée après 75 ans ou
polypathologique de 65 ans ou «vulnérable».
n  Peu d études avant AMM chez les sujets âgés ou fragiles; n  10% des hospitalisations après 65 ans dues à des
accidents iatrogènes (de 3 à 23%).
n  10 % des hospitalisations se compliquent
d accidents iatrogènes (jusqu à 19%).
n  Les médicaments incriminés: CV (anti HTA,
diurétiques, AVK…), psychotropes, AINS, AA, AB.
n  Confusion mentale
n  Malaises, chutes
n  Troubles digestifs, urinaires
Modifications pharmacocinétiques avec l âge :
n  Réduction filtration glomérulaire (cf. clearance créat
Cockcroft , MDRD après 80 ans).
n  Marge thérapeutique étroite, forte affinité protéique/
dénutrition, hémoconcentration.
n  Volumes de distribution: réduction rapport masse
maigre/grasse qui explique la biodisponibilité rapide
mais brève des substances hydrosolubles (digoxine)
et a contrario l accumulation puis le relargage
secondaire des subst. liposolubles (demi-vie + longue:
diazépam).
n  Perméabilité barrière hémato-encéphalique aux
psychotropes.
n  Pas de modification sensible de l absorption digestive
ni du métabolisme hépatique (cytochr p 450…)
Modifications pharmacodynamiques avec l âge:
n  Réduction du nombre de cellules nodales du myocarde et
risque conductif. Altération fonction diastolique du VG
n  Ostéoporose et chutes.
n  Sensibilité des récepteurs cholinergiques (confusion,
délires aux anti cholinergiques), adrénergiques (hypo TA
ortho, chutes), thermorégulateurs.

Interactions médicamenteuses ,prescriptions inadaptées,
poly médication, automédication ; affections intercurrentes
et environnements; mauvaise observance thérapeutique et
formes galéniques ou génériques
Modalités de prescription non optimales chez le sujet âgé n Excès de médicaments : over use
Prescriptions excessives / nombre de prescripteurs ou absence d indication ou d efficacité (vasodilatateurs cérébraux, Vastarel, veinotoniques, IPP au long cours, benzodiazépines) n Prescription inappropriée : miss use
Médicaments inappropriés = rapport bénéfices/risques
n Insuffisance de traitement : under use
Médicaments sous-utilisés sous prétexte de l âge
n  Les anti cholinergiques induiraient dans 80 % des cas une altération
modérée des capacités intel ectuel es (temps de réaction, mémoire immédiate ou différée, langage). Cependant, il n est pas établi qu ils conduisent à une authentique maladie d Alzheimer n  liste des 82 médicaments anti cholinergiques potentiel ement risqués :
n  Score 1 : les anti cholinergiques légers : Alprazolam, Aténolol, Captopril,
Codéine, Colchicine, Diazépam, Digoxine, Furosémide, Fentanyl, Haloperidol, Hydralazine, Hydrocortisone, Isosorbide, Lopéramide, Morphine, Nifédipine, Prednisone, Quinidine, Ranitidine, Triamtérène. n  Score 2 : les anti cholinergiques modérés : Amantadine, Tégrétol, Loxapine.
n  Score 3 : les anti cholinergiques sévères : Amitriptyline, Atropine,
Chlorpromazine, Chlomipranine, Chlomipramine, Chlozapine, Atarax, Toframil,
n  Les psychotropes et la liste à venir des médicaments inducteurs de la
maladie d Alzheimer selon le Professeur BEGAUD (benzodiazépines n  Les anesthésies et le risque post-op de confusion/délires et/ou
dysfonctions cognitives
n Mme X.91 ans vue en Cs avril 2010 n  pas d ATCD (dyslipidémie modérée), pas de trt n  Diagnostic : maladie Alzheimer débutante : Aricept n Cs de contrôle 15 juin 2011: n  EC : déclin cognitif stable ; TA 11/5; bio normale (hypocholest) ordonnance depuis qq mois: Aricept + n  Ordonnance en fin de CS : Aricept seul n  Madame S. 85 ans vue en CS en oct 2011 n  Douleur chronique traitée depuis de n  Décision de sevrage progressif n  Évolution: pas d accentuation de la douleur n  Amélioration voire normalisation des anomalies cognitives (mémoire immédiate, lenteur idéatoire) et des troubles de l équilibre n  Mr B. 95 ans hospitalisé pour lombalgie aigüe fébrile. n  Vit chez sa fil e, autonome n  ATCD : arthrose; prostatisme; basocel ulaire oreil e droite n  Traitement : 1.  Aérius et Locaderm (eczéma récent des MI) 2.  Art 50 3.  Piasclédine 300 4.  Tadenan 5.  Tanakan 6.  Structum 7.  Vastarel Diagnostic :spondylodiscite L5 à la scinti osseuse et
septicémie à staphylocoque aureus. ETO négative
Évolution à J7: pauses respiratoires, globe, IRA, tx résiduel n  Mme N, 66 ans, hospitalisée pour pneumopathie aiguë et décompensation respiratoire sur terrain asthmatique, se plaint depuis qq mois de flou visuel, acouphènes, baisse d audition, céphalées, pertes de mémoire, vertiges, douleur abdominale, douleurs n  Antécédents : obésité, hypertension artériel e, notion de FA ? Endartériectomie carotidienne gauche, séquel e lacunaire frontale, thyroïdectomie pour cancer, cure de hernie hiatale, cure de canal lombaire étroit et douleurs neuropathiques chroniques. n  Traitement : Augmentin Tahor, Tareg, Plavix (Lasilix) Rivotril, Lyrica, Imovane Levothyrox 150 en alternance avec 175 (hypothyroïdie non contrôlée) Durogesic Hexaquine, Tanganil, Inexium, Fero-grad, Spasfon, … n  Diagnostic : interactions médic., cinchonisme, escalade thérapeutique n  Mme C, 85 ans, hospitalisée pour aggravation des troubles cognitifs (manque du mot, troubles mnésiques et praxiques modérés). n  Antécédents : ostéoporose, arthrose et lombosciatique, chondrocalcinose et arthralgies chroniques, dépression, sécheresse n  Traitement habituel : Lysanxia, Stablon, Sulfarlem, Transilane n  Scanner cérébral : AVC hémorragique temporal gauche avec œdème n  Bilan de coagulation : normal. n  Angio-IRM cérébrale : aucune malformation vasculaire n  Echocoeur : normale n  Evolution : amélioration clinique significative avec persistance des n  Etiologie possible : automédication à domicile par Nurofen pour douleur articulaire et chondrocalcinose. Troubles cognitifs et psychotropes n  Mr A, 85 ans, hospitalisé pour plaies variqueuses chroniques n  Antécédents : arythmie par FA lente (arrêt du Previscan après AVC hémorragique), hypertension artériel e, diabète insulinorequérant, chirurgie d un cancer des cordes vocales, DMLA. n  Traitement : Adancor, Aprovel, Kardegic, Lasilix, Novonorm, Lantus, n  Examen clinique et paraclinique : en faveur d une décompensation cardiaque sur myocardiopathie hypertrophique en FA lente. n  Indication : réintroduction des AVK. CHADS 4 n  Troubles mnésiques antérogrades avec difficulté de concentration et peu de coopération du patient : psychotropes ? n  Mme G. 70 ans, hospitalisée pour tassement vertébral hyperalgique L1 n  Antécédents : chutes multiples (hypotension orthostatique, éthylisme) et fractures multiples sur ostéoporose, polyvasculaire post tabagique (dilatations et pontages fémoropoplités),HTA, FA (arrêt du Previscan (relais AAP) en Janvier 2011 après récidive de chute/TC/ hémorragie cérébroméningée frontotemporale droite), syndrome coronarien aigu en n  Traitement : Temerit 5 mg, Hemigoxine, Discotrine, Amlor, Perindopril, §  Neurontin, Actiskenan, Skenan, Dafalgan, Lumirelax, §  Levothyrox, Alprazolam, Omeprazole. n  Indication : over use ? under use? Recommandations par classe thérapeutique n  1 – Médicaments du système cardiovasculaire :

n  - Digoxinémie entre 0.8 et 1 ng /ml
n  - Hypotenseur : peu voire pas d indication des antihypertenseurs
centraux (Catapressan, Hypérium). Après 80 ans : ne pas dépasser 3 hypotenseurs, se contenter d une baisse systolique de 2 à 3 points. Se méfier n  - Diurétiques : Thiazidiques si clairance > 30, Furosémide si clairance < 30,
n  - Statines : l institution d un traitement avec une statine en prévention primaire
après 75 ans ne repose pas sur des données validées n  - Bêtabloquants à instaurer à petite dose.se méfier des col yres, BPCO, AOMI
n  - Dérivés nitrés : pas d indication au long cours si les crises angineuses
ont disparu car aucun effet sur la morbimortalité cardiovasculaire. n  - AVK : risque hémorragique majoré(score HAS BLED), pas de dose de charge,
Score CHADS 2 : carnet d information et de suivi. En attente Pradaxa, Xarelto ?
n  - HBPM : contre-indiquées à dose curative et déconseil ées à dose préventive si
Recommandations par classes thérapeutiques
- Demi-dose, demi-vie courte ou intermédiaire des anxiolytiques
(Tranxène : 100 heures!), durée déterminée.
- Eviter les anticholinergiques, notamment après 80 ans.
- Problème de sevrage, de masquage de dépression et d apparition ou
d aggravation de troubles mnésiques, chutes (sédation, effet
myorelaxant , hyponatrémie, …).
- Cas particuliers : place des anticholinestérasiques ?
Recommandations par classes thérapeutiques n  Antalgiques : pas d indication d association d antalgiques de
même palier ou de palier 2 + 3 (OMS).

n  Anti-inflammatoires non stéroïdiens (même à petites doses): toxicité
gastro-intestinale et risque hémorragique accru après 65 ans
(1000 à 2000 décès par an ?), risque d insuffisance rénale, risque
de décompensation cardiaque, risque de résistance au
traitement de l hypertension artérielle, risque d interaction
avec les IEC, les IRS, les AVK : l indication des anti-
inflammatoires doit rester prudente et pesée chez le sujet âgé .
Les Coxibs sont CI si maladie cardiaque ou cérébrovasculaire;
indication prudente si FdR cv (HTA, diabète, cholestérol, tabac)

n  Cas particulier de la crise goutteuse : indication de la
corticothérapie plutôt que Colchicine en attendant
l immunothérapie
Commencer par le dosage le plus faible possible, pas de dose de Adapter les posologies selon poids, tension artériel e, pouls, iono (potassium), albuminémie, clairance de la créatinémie, interactions médicamenteuses.(réduire la posologie des médicaments à index thérapeutique large ; adapter selon la clairance créat les médicaments à index étroit) En cas d apparition de plaintes symptomatiques, s interroger sur son origine iatrogène plutôt qu introduire un nouveau médicament et Réduire le nombre de médicaments au strict indispensable, en hiérarchisant les pathologies, en définissant les objectifs thérapeutiques, en substituant un trt médic. par trt non médic.(TENS, Réadapter le traitement en cas de survenue d une nouvel e comorbidité (déshydratation, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, …). Tout évènement inhabituel survenant chez un patient âgé doit faire rechercher en premier lieu une cause médicamenteuse. La poly médication augmente les risques iatrogènes conduisant à l émergence des grands syndromes gériatriques (altération cognitive, troubles du comportement, incontinence urinaire, chutes, perte d autonomie…): morbi-mortalité= fardeau Tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au

Source: http://www.clinique-lyon-nord.fr/PRIAM/priam26_1.pdf