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CENTRO PARROCCHIALE “DOMENICO LEONATI” – PONTE DI BRENTA (PD)
CIRCOLO SAN MARCO - CENTRO ESTIVO GREST 2012
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SCHEDA DI ISCRIZIONE

Dati iscritto/a
………………………………………………………………….…………………………….………………………………… …………………………………………………….……………………….……………………………………….…………. ………………………………….……………………………. Prov. ……… il …………….…………….………. Via …………………………………………………………………………………………… …………………. Località ………………………….………………………………………. Prov. …………… Codice fiscale ………………………………………………………………. media ………………………………………………. Nr. telefonico (in caso di comunicazione urgente alla famiglia) ………………………………….………………………….
Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Scheda medica
Se sì, indicare a cosa: …………………………………………………………………………………………………………………………. Farmaci presi quotidianamente (antibiotici, antistaminici, ….) o in caso di emargenza (Ventolin, ….) Se sì, indicare farmaci, posologie e orari di assunzione: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Intolleranze alimentari Se sì, specificare a quali alimenti: ………………………………………………………………………………………………………….
Persone autorizzate al ritiro dell’iscritto/a
Indicare nome e cognome delle persone autorizzate a ritirare vostro/a figlio/a presso il Centro Estivo (al
momento del ritiro sarà chiesto di mostrare un documento di identità) 1) Cognome …………………………………………………………… Nome ……………………….……………………………………. in qualità di ………………………………….….…….…………… Rif. Telefonico …………………….…………………………. 2) Cognome …………………………………………………………… Nome ……………………………….……………………………. in qualità di ……………………………………………….…………… Rif. Telefonico ……………………………………….……….
Turno prescelto:
(barrare la/e casella/e)
Orario di uscita ………….………. Cognome e nome di chi iscrive il ragazzo/a ……………………………………………………………………………………………. Firma ………………………………………………………………………………………………………………………………. AUTORIZZAZIONI A NORMA DI LEGGE

Avvertenza: l’omissione delle firme dove richiesto, comporta l’impossibilità di iscrizione
del/della ragazzo/a al Centro Estivo.

Firme sul foglio di iscrizione

Le firme apposte sulla Scheda di Iscrizione, comportano la lettura e la comprensione di quanto indicato,
nonché la conferma di volersi attenere:
“Chiedo che mio/a figlio/a, partecipi al Centro Estivo, esonerando gli Enti organizzatori da qualunque
responsabilità in relazione ai danni alla persona o a cose che dovessero essere provocati da mio/a figlio/a
durante lo svolgimento di Centro Estivo, salvo quanto specificato dall’art. 2048 del Cod. Civile”
Firma del genitore (o del tutore legale) ………………………………………………………………………………………………….
(firma obbligatoria ai fini dell’iscrizione)
Ai sensi del D. Legge n. 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) autorizzo al
trattamento dei dati forniti, indicando che gli stessi dovranno essere trattati con criteri e sistemi a norma di
legge, atti a garantire la loro riservatezza e sicurezza, relativamente allo svolgimento del Centro Estivo e
che potranno essere comunicati a terzi allo stesso fine (ex art. 13 della legge citata).
Costituisce suoi diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati, chiederne l’aggiornamento, la rettifica e la cancellazione. Firma del genitore (o del tutore legale) …………………………………………………………………………………………………. (firma obbligatoria ai fini dell’iscrizione)
……………. e il circolo “Domenico Leonati” intende utilizzare le fotografie eventualmente scattate nel corso
delle attività ricreative organizzate, per documentare e promuovere le sue iniziative attraverso eventuali cartelloni, stampe, il nostro sito internet, ecc…. In considerazione del fatto che tali fotografie ritraggono anche i minori presenti, chiede ai genitori degli stessi l’autorizzazione al loro utilizzo per gli scopi detti.
Firma del genitore (o del tutore legale) ………………………………………………………………………………………………….
(firma obbligatoria ai fini dell’iscrizione)

In caso di rinuncia al Centro Estivo per certificata malattia, la quota d’iscrizione potrà essere rimborsata al
70% dell’importo versato (il 30% verrà trattenuto a titolo di rimborso spese di segreteria), ma solo se la
richiesta verrà formalizzata alla Segreteria Organizzativa entro e non oltre 4 (quattro) giorni prima dell’inizio
dell’attività.
In caso di malattia e/o infortunio a turno iniziato non verrà dato corso ad alcun rimborso.
Per dichiarazione di accordo:
Firma del genitore (o del tutore legale) ……………………………………………….……………………………………………….
(firma obbligatoria ai fini dell’iscrizione)

Source: http://circolosanmarco.it/files/SCHEDA-ISCRIZIONE-2012.pdf