Artico et al.pmd

Revista Argentina de Microbiología (2012) 44: 10-15 INFORME BREVE
Revista Argentina de Microbiología (2012) 44: 10-15 Bacteriemias de origen comunitario en pacientes adultos
que acuden al servicio de urgencias
de un hospital universitario
MURIEL J. ARTICO, MARTA ROCCHI, ANA GASPAROTTO, VALERIA OCAÑA CARRIZO, MERCEDES NAVARRO, VALERIA MOLLO, NATALIA AVILÉS, VANESSA ROMERO, SONIA CARRILLO, AÍDA MONTERISI* Departamento Bacteriología, Hospital Nacional de Clínicas. Santa Rosa 1564 (5000) Córdoba, Argentina. *Correspondencia. E-mail. [email protected] La bacteriemia es causa importante de morbimortalidad. Nuestro objetivo es describir una serie de episodios debacteriemia de origen comunitario en adultos, registrados en el hospital de Clínicas de Córdoba. Entre enero de 2005y diciembre de 2009 se estudiaron 271 episodios. La rentabilidad diagnóstica del hemocultivo fue 13,5 %. El 52 % delos pacientes eran varones y el 48 % mujeres, la edad promedio fue de 60 años. Las comorbilidades prevalentesfueron diabetes (21 %), neoplasia (18 %), cardiopatía (11 %) e infección por HIV (8 %). Los focos que se pudieronestablecer fueron el respiratorio (21 %), el urinario (15 %), el cutáneo (9 %) y otros (13 %). Predominaron las bac-terias gram positivas (51,4 %). Los microorganismos más frecuentes fueron Escherichia coli (25 %), Streptococcuspneumoniae (22,9 %) y Staphylococcus aureus (12,3 %). La bacteriemia fue polimicrobiana en el 7 % de los casos.
El 33 % de los aislamientos de E. coli presentó resistencia a la ciprofloxacina y el 6 % a la ceftacidima. El 14 % de losaislamientos de S. aureus fue resistente a la oxacilina. Solo el 7 % de los aislamientos de S. pneumoniae expresóaltos niveles de resistencia a la penicilina según el criterio poblacional, con CIM = 2 µg/ml.
Palabras clave: Bacteriemias de origen comunitario, adultos, servicio de urgencias
ABSTRACT
Community-acquired bacteremia in adult patients attending the emergency service of a teaching hospital.
Bacteremia is an important cause of morbimortality. This study describes the episodes of community-acquired
bacteremia in adult patients registered at our hospital. Between January 2005, and December 2009, 271 episodes
were studied. The diagnostic yield of blood cultures was 13.5 %. A total of 52 % of patients were male and 48 %
female. The mean age was 60. The most frequent comorbidities were: diabetes (21 %), neoplasia (18 %), cardiopathy
(11 %), and HIV infection (8 %). The focus was: respiratory (21 %), urinary (15 %), cutaneous (9 %), and others
(13 %). Gram-positive bacteria prevailed (51.4%). The most frequent microorganisms were Escherichia coli (25 %),
Streptococcus pneumoniae (22.9 %), and Staphylococcus aureus (12.3 %). Bacteremia was polymicrobial in 7 % of
the cases. Thirty three percent of E. coli isolates were resistant to ciprofloxacin and 6 % to ceftazidime. Fourteen
percent of S. aureus strains were resistant to oxacillin whereas only 7 % of S. pneumoniae expressed high resistance
to penicillin with MICs = 2 μg/ml, according to meningitis breakpoints.
Key words: Community-acquired bacteremia, adults, emergency service
En el servicio de urgencias de los hospitales se dad a los antimicrobianos son funciones esenciales atiende con frecuencia a pacientes con síntomas y del laboratorio de microbiología. Generalmente, los signos compatibles con infección. La bacteriemia es estudios epidemiológicos están basados en estudios causa de alta morbimortalidad y su frecuencia se ha colaborativos internacionales (ej.: SENTRY). Sin em- incrementado en los últimos años; este cambio se bargo, en áreas geográficas determinadas, son ne- ha asociado a la utilización de métodos diagnósticos cesarios los programas de vigilancia. Nuestro propó- y terapéuticos invasivos, así como al aumento de sito es describir las características de las bacte- procesos que condicionan una alteración en la inmuni- riemias comunitarias en adultos que acudieron a un servicio de urgencias de un hospital a lo largo de un Los hemocultivos se practican como una técnica período de 5 años, haciendo hincapié en la rentabili- diagnóstica de rutina en el paciente gravemente en- dad diagnóstica, la etiología, el foco de la infección, fermo con sospecha de bacteriemia y/o sepsis. La las comorbilidades presentes y la sensibilidad a los detección de microorganismos patógenos en hemo- antimicrobianos de los microorganismos involucra- cultivos y la realización de las pruebas de sensibili- Bacteriemias de origen comunitario en adultos Se realizó un estudio prospectivo de los episodios Bacteriemia adquirida en la comunidad: la detecta- de bacteriemia en pacientes adultos atendidos en el da dentro de las primeras 48 h de hospitalización, sin Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de Cór- que en ese período mediara ninguna maniobra asis- doba desde enero de 2005 hasta diciembre de 2009.
tencial que pudiera haberla provocado y teniendo en En cada episodio se registró la edad del paciente, el cuenta los criterios de exclusión previamente ex- sexo, las comorbilidades y el foco asociado. Solo se in- cluyeron las bacteriemias procedentes de la comunidad.
Comorbilidad: enfermedad o terapia que puede pre- Se excluyeron aquellos episodios asociados a la asis- disponer a una infección, alterar los mecanismos de tencia sanitaria, o sea, las bacteriemias secundarias a defensa o causar deterioro funcional; ej.: diabetes me- procesos diagnósticos o terapéuticos realizados de for- llitus, hepatopatía crónica, insuficiencia renal, insufi- ma ambulatoria y los episodios de los pacientes porta- ciencia cardíaca, neoplasia, infección por HIV y enfer- dores de sondas urinarias y catéteres intravenosos, de los sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal, de Foco: se consideró que existía foco asociado a la los que presentaban heridas quirúrgicas y de los que bacteriemia cuando la bacteria aislada en sangre se habían tenido internaciones en el mes previo o prove- recuperó también de alguna otra muestra. Las bacte- nían de geriátricos (13). Por cada paciente se extrajeron riemias se clasificaron como procedentes del sistema dos muestras de sangre de 10 ml cada una, que se ino- nervioso central, endovascular, abdominal, urinario, os- cularon en frascos de hemocultivos para aerobios y teoarticular y cutáneo. Se consideró foco respiratorio anaerobios de 100 ml (Laboratorio Brizuela, Argentina).
sobre la base de la presentación clínica, los resultados Luego de 18-24 h de incubación, se continuó con la de laboratorio y las radiografías de tórax.
Rentabilidad diagnóstica: número de bacteriemias/ Muestra: botella de hemocultivo para aerobios y La identificación de los microorganismos a nivel anaerobios sembrada con sangre de una sola veno- de especie se realizó empleando las pruebas bioquí- micas convencionales (10). Para la identificación de Serie: conjunto de muestras de hemocultivos espa- estreptococos grupo viridans y el grupo Streptococcus bovis, se utilizó el API 20 Strep (bioMérieux, Marcy Episodio: primer aislamiento clínicamente signifi- l’Etoile, Francia). Se realizaron pruebas de sensibilidad cativo de un hemocultivo y todos los restantes de por difusión (para estafilococos, estreptococos β-he- hemocultivos adicionales dentro de las 48 horas del molíticos, enterococos, enterobacterias, P. aeruginosa primero, a menos que el foco siguiera siendo obvia- y S. pneumoniae) y por dilución (para estreptococos grupo viridans, el grupo S. bovis y S. pneumoniae) se- Bacteriemia verdadera: para su diagnóstico se usa- gún las normas del CLSI (3). De acuerdo con las dife- ron criterios clínicos y microbiológicos. Entre los criterios rentes especies, se evaluó la sensibilidad a ampicilina clínicos, se evaluó la presencia de al menos dos de los (AMP), ampicilina-sulbactama (AMS), cefotaxima siguientes hallazgos: hipertermia o hipotermia, hipo- (CTX), ceftacidima (CAZ), piperacilina-tazobactama tensión, taquicardia, taquipnea, leucocitosis/leucopenia (PIP), piperacilinatazo-bactama (PTZ), imipenem (IMI), o más del 10 % de formas inmaduras y acidosis meta- meropenem (MER), gentamicina (GEN), amicacina bólica. Criterios microbiológicos: a) un microorganismo (AMI), ciproflo-xacina (CIP), trimetoprima sulfameto- que no es causa habitual de contaminación (ej.: Sta- xazol (TMS), penicilina (PEN), oxacilina (OXA), vanco- phylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas micina (VAN), tetraciclina (TET), eritromicina (ERI), aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, etc.) se aísla clindamicina (CLI), rifampicina (RIF) y levofloxacina en al menos un hemocultivo seriado; o b) un microorga- (LEV). Para la detección de β-lactamasas de espectro nismo que contamina habitualmente [ej.: estafilococos extendido (BLEE) en enterobacterias, se utilizó la prue- coagulasa negativos (ECN), Corynebacterium spp., Ba- ba del doble disco, que demuestra sinergia entre ácido cillus spp., Propionibacterium acnes, etc.] se aísla en al menos dos series. En las bacteriemias por ECN se En el período estudiado, en las 2010 series de he- comprobó que la especie y el antibiotipo fueran idén- mocultivos realizados se detectaron 271 (13,5 %) episodios de bacteriemia y se recuperaron 288 micro- Bacteriemia polimicrobiana: recuperación de dife- organismos, ya que 18 episodios (7 %) fueron polimi- rentes especies en uno o más frascos dentro del crobianos. De la totalidad de los episodios, el 51,4 % correspondió a bacterias gram positivas, el 47,2 % a Revista Argentina de Microbiología (2012) 44: 10-15 bacterias gram negativas y el 1,4% a bacterias anae- avanzada, con cifras similares en varones y en muje- robias. La frecuencia relativa de los agentes etioló- res. La rentabilidad diagnóstica del hemocultivo fue de gicos se muestra en la Tabla 1. Las especies preva- 13,5 %, cifra inferior al 20 % y 25,2 % descritos por lentes fueron E. coli, S. pneumoniae y S. aureus. La otros autores (1, 7). En coincidencia con Nazar et al.
edad, el sexo, la existencia de comorbilidades y el (11) y en contraste con estudios previos, encontra- foco de las bacteriemias se detallan en la Tabla 2.
mos predominio de bacterias gram positivas (1, 2, 7).
Los porcentajes de resistencia a los antimicrobianos El porcentaje de bacteriemias polimicrobianas fue si- en E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, S. milar al encontrado en otras investigaciones y el 50 % aureus y S. pneumoniae se muestran en la Tabla 3. La de estos episodios presentó foco abdominal, hecho totalidad de los estreptococos β-hemolíticos y del ya observado con anterioridad (1, 2, 7, 8, 11).
grupo S. bovis fueron sensibles a PEN, pero 2 de 6 Si bien en baja proporción (1,4 %), la presencia de aislamientos de los estreptococos grupo viridans bacterias anaerobias es un hallazgo que justifica la presentaron sensibilidad disminuida (un aislamiento extracción de hemocultivos específicos para estos de Streptococcus salivarius con CIM agentes, fundamentalmente en las bacteriemias de ori- un aislamiento de Streptococcus mitis con CIM gen abdominal, para el aislamiento de los cocos con 1 μg/ml). Todos los aislamientos de Enterococcus fae- requerimientos nutricionales y de los cocos en general calis fueron sensibles a AMP y a VAN.
En este estudio, las bacteriemias ocurrieron en una Si bien los tres primeros agentes etiológicos de población de pacientes de edad relativamente las bacteriemias (E. coli, S. pneumoniae y S. aureus) Tabla 1. Etiología de los 271 episodios de bacteriemia
Bacterias gram positivas
Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis Bacterias gram negativas
Campylobacter jejuni subsp. jejuni Bacterias anaerobias
(1)En total se obtuvieron 288 aislamientos, ya que 18 episodios fueron polimicrobianos (7 %);(2)Streptococcus oralis (n = 2), Streptococcus mitis (n = 1), Streptococcus salivarius (n = 1),Streptococcus sanguinis (n = 1), Streptococcus constellatus (n = 1); (3)Salmonella Typhimurium(n = 3) y Salmonella Infantis (n = 1) Bacteriemias de origen comunitario en adultos Tabla 2. Características demográficas de la población estudiada y de las bac-
teriemias registradas
(1)Sistema nervioso central (n = 4), endovascular (n = 5) y osteoarticular (n = 5) Tabla 3. Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos en los agentes etiológicos más frecuentes de las bacteriemias de
origen comunitario
(1)El 11 % de los aislamientos presentó una CIM entre 0,125 y 1 μg/ml y el 7 % una CIM = 2 μg/ml, aunque considerando los puntosde corte para las infecciones no meníngeas, todas las cepas resultaron sensibles a PEN; NC: no corresponde; NR: no realizado coinciden con los que informan otros estudios (1, 5, β-hemolíticos. Esto podría deberse al número con- 7, 8, 15), en este trabajo se encontraron cifras me- siderable de pacientes que presentaron focos cutáneo nores de E. coli y mayores de S. pneumoniae que en dichas comunicaciones. Este hallazgo es similar a La tasa de recuperación del grupo estreptococos uno ya informado en nuestro país (11) y coincide viridans, del grupo S. bovis y de E. faecalis fue similar con el hecho de que, entre los focos conocidos, el a la ya descrita (1, 5, 7, 8, 12). El grupo estreptococos respiratorio prevaleció sobre el urinario. Asimismo, viridans se aisló en pacientes con endocarditis (2 en coincidencia con lo que informan Nazar et al. (11) aislamientos de Streptococcus oralis y uno de Strep- y a diferencia de lo comunicado en otros estudios (1, tococcus sanguinis), con neoplasias (un aislamiento 2, 5, 8), se aisló un mayor número de estreptococos de Streptococcus mitis y uno de Streptococcus sali- Revista Argentina de Microbiología (2012) 44: 10-15 varius) y con abdomen agudo (un aislamiento de Concluimos que el hemocultivo efectuado en el Streptococcus constellatus); el grupo S. bovis provino Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de de pacientes con endocarditis (n = 2) y con síndrome Córdoba tuvo buena rentabilidad diagnóstica. Las febril de origen desconocido (n = 3). Solo un episodio bacteriemias se presentaron en hombres y mujeres de bacteriemia por E. faecalis fue por endocarditis y en una proporción similar, y con un promedio de en 5 casos correspondió a bacteriemias polimicro- edad relativamente avanzada. Las comorbilidades bianas. La recuperación de E. coli y de otras entero- más frecuentes fueron neoplasia y diabetes, y los bacterias se debió, en la mayoría de los casos, a epi- focos predominantes, el respiratorio y el urinario.
sodios con focos urinario y abdominal.
La etiología microbiana fue diversa, con pre- El porcentaje de bacteriemias donde no se encontró dominio de bacterias gram positivas, entre las foco podría corresponder a bacteriemias primarias, o que S. pneumoniae, E. coli y S. aureus fueron las bien a pacientes a los que no se les había realizado más frecuentes. Los niveles de resistencia a la urocultivo sistemático o en los que este se hizo tardía- CIP y a las cefalosporinas de tercera generación mente, cuando ya se había instaurado la terapia anti- en enterobacterias y en P. aeruginosa, a la OXA biótica. El hallazgo de bacterias oportunistas como en S. aureus y a la PEN en S. pneumoniae hacen Listeria monocytogenes y P. aeruginosa evidenció la indispensable la confirmación de la sensibilidad presencia de pacientes inmunocomprometidos conneoplasias (n = 7), infección por HIV (n = 4) y diabetes de los microorganismos a los antimicrobianos utili- (n = 4). Los 4 episodios por Morganella morganii zados en la terapia empírica inicial.
ocurrieron en pacientes de más de 81 años.
Agradecimientos: a la Dra. María I. Caffer, Jefe del labo-
Solo el 3 % de los hemocultivos seriados (n = 60) fueron contaminados con ECN (75 %), Corynebacte- ratorio de Enterobacterias del INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Mal- rium spp. (15 %), P. acnes (6,7 %) y el grupo estrepto- brán”, por la identificación a nivel de especie de los aislamientos Con respecto a la sensibilidad de las bacterias aisladas a los antimicrobianos, se destacan a conti-nuación algunos ítems.
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Source: http://www.brizuela-lab.com.ar/Bacteremias_de%20origen%20comunitario%20en_pacientes_Adultos.pdf