Microsoft word - 4.5.aufklärungsbogen microneedling.doc

Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass ich mich bestmöglich an die Anweisungen der die Behandlung Beauty & Mind GmbH ¬
durchführenden Person vor, während und nach der Behandlung halten werde. Ich verstehe, dass die Institut für Ästhetische Dermatologie
und Kosmetik
Befolgung dieser Anweisungen und die Wiedervorstellung den Sinn haben, zu einem optimalen Schönheit und Geist in Harmonie. Schönheit mit Sinn. Medizinische Kooperationsgemeinschaft mit Praxis Dr. G. Schwarz Die Behandlung und die möglichen Nebenwirkungen wurden mir erklärt und ich hatte Gelegenheit, Facharzt für Dermatologie, Al ergologie und dass all meine Fragen zu meiner Zufriedenheit beantwortet wurden. Ich habe klar verstanden, dass der Zweck der Behandlung eine Verbesserung des Aussehens anstrebt, aber keine Perfektion. Es kann möglich sein, dass die angestrebten Verbesserungen nicht das gewünschte Ergebnis bringen und meine Erwartungen nicht erfüllt werden. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass meine persönlichen Daten und die Antworten zu Beauty & Mind microneedling
möglichen Hauterkrankungen korrekt sind und mit bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden Patienteninformation und Einverständniserklärung Meine Krankengeschichte wurde besprochen und mögliche Kontraindikationen ausgeschlossen. In den letzten 4-6 Monaten vor der Behandlung sind keine Dermabrasionen, Operationen und Ihr Hautarzt hat Ihnen ein medizinisches Microneedling Ihrer Haut empfohlen. Dazu wird ein so Bestrahlungen im betroffenen Bereich, Behandlungen mit sensibilisierenden Medikamenten (z. B. genannter DermarollerTM – ein Medizinprodukt der Klasse IIa – verwendet. Es handelt sich um Isotretinoin) durchgeführt worden. Die Gesundheitsfragen habe ich beantwortet. Die auf meinen Hauttyp abgestimmte Nachbehandlung wurde mit mir besprochen. Eine eine ärztliche nicht delegierfähige Behandlung der Haut. Hautpflegeempfehlung laut umseitiger Beschreibung habe ich erhalten. Die Verwendung des DermarollersTM stellt eine neue, minimal invasive perkutane Kollagen- Ich bestätige, dass alle offenen Fragen diskutiert wurden und ich umfassend über Wirkungen, Induktions-Therapie (CIT) im Bereich der ästhetischen Medizin dar. Das bedeutet: Die Behandlungsmethoden und möglicherweise auftretende Nebenwirkungen informiert worden bin. Anwendung des DermarollersTM führt zu vielen, kleinsten punktförmigen Einstichen (ca. 250/cm2) in der Haut. Die Behandlung setzt in der Haut eine Kaskade in Gang, die auch bei Verletzungen zu beobachten ist. Die Zellen setzen unmittelbar nach der Behandlung Patienten-Name, Vorname, Geb.-Datum:______________________________________________ Wachstumsfaktoren frei, die dann die Produktion von Kollagen, elastischen Fasern und _______________________________________________________ Hyaluronsäure stimulieren. Dadurch verbessert sich das Hautbild deutlich. Anwendungsgebiete _______________________________________________________ des medizinischen Microneedlings sind: Falten, Narben (insbesondere Aknenarben), Pigmentstörungen. Im kosmetischen Bereich (auch als Heimanwendung) können auch Cellulite, _______________________________________________________ schlaffes Bindegewebe sowie Schwangerschafts- bzw. Dehnungsstreifen verbessert werden. Das kosmetische Microneedling darf auch von einer Kosmetikerin durchgeführt werden. ______________________________________________________________________________ Ort, Datum Mögliche Beauty & Mind-Produkte zur Nachbehandlung des Beauty & Mind microneedlings
Auf den folgenden Seiten finden Sie weitere wichtige Informationen, Gesundheitsfragen und Beauty & Mind Sensitive (PZN 5032022) die Standardpflegecreme von Beauty & Mind
Beauty & Mind Phyto Care woman / man (PZN 5032068 / 5032051) bei normaler Haut
eine Einverständniserklärung zum Beauty & Mind microneedling. Beachten Sie auch unsere Beauty & Mind Juvenation (PZN 5031985) Intensiv-Kur mit Hyaluronsäure
Preisliste. Die Arztleistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet. Beauty & Mind External Complex (PZN 5032186) intensive Anti-Aging-Emulsion, das Powerpack
Beauty & Mind Cream & Mask (PZN 5032163) für die reife oder trockenere Haut
Beauty & Mind Vital Kapseln (PZN 4668893) Pflege von innen; ideal nach dem microneedling
Beauty & Mind GmbH ¬ Institut für Ästhetische Dermatologie und Kosmetik www.beautyandmind.de Fragebogen für das Beauty & Mind microneedling
Aufklärung und Einverständniserklärung
Leiden Sie an einer Hauterkrankung oder Krankheit? Ich wünsche nach eingehender ärztlicher Aufklärung eine Beauty & Mind microneedling - Behandlung (und notwendige Folgebehandlungen). Folgende Hautpartien sollen behandelt Sind sie in dermatologischer Behandlung? ___________________________________________________________________ Ich verstehe, dass durch die feinen Nadeln des DermarollersTM neues körpereigenes Kollagen Leiden Sie unter Hautkrebs oder aktinischen Keratosen induziert wird. Dabei durchdringen die Nadeln die Epidermis (oberste Hautschicht) und fügen der Haut feinste Verletzungen zu. Durch den Wundheilungsprozess werden zahlreiche Heilungsfaktoren ausgeschüttet. Dies hat zur Folge, dass sich unter der Hautoberfläche neue Leiden Sie unter einer akuten (aktiven) Akne? Kollagen- und Elastinfasern (elastische Fasern) bilden. Dieser Prozess wird sich nach der Leiden Sie an Warzen oder Herpes Simplex im Gesicht? Behandlung über eine Periode von 12-16 Wochen hinziehen. Zur Erreichung eines optimalen Ergebnisses können mehrere Behandlungen notwendig sein. Bekommen Sie nach Entzündungen Pigmentflecken? Ich verstehe, dass die Behandlung folgende Nebenwirkungen haben kann: Rötung
Sind Sie derzeit in strahlentherapeutischer oder chemo- (Erythem): Die Haut kann für einen Zeitraum von 1-5 Tagen gerötet sein. Mit dem
Heilungsprozess verschwindet das Erythem. Sechs Stunden nach der Behandlung kann ein Leiden Sie unter einem unkontrollierten Diabetes mellitus medizinisch zugelassenes Make-up aufgetragen werden. Keloid: Durch die Einstiche kommt es
zu einer Mikroverletzung der Haut, die im medizinischen Sinn vernarbt. Sollten Sie an einer Keloidneigung leiden, kann auch eine DermarollerTM-Behandlung zu Keloiden führen. Ich verstehe, dass durch die Behandlung Hämatome (Blutergüsse) entstehen können.
Hyperpigmentierung: Bei einer kleinen Zahl von Behandelten kann nach der Behandlung
eine Hyperpigmentation an der Hautoberfläche auftreten. Mir ist bekannt, dass ich meine Nehmen Sie cortisonhaltige Medikamente? behandelte Haut mit geeigneten Mitteln gegen Sonnenstrahlen schützen muss. Nehmen Sie derzeit gerinnungshemmende Mittel (Aspirin, Marcumar) Ich verstehe, dass ich mich zur Vermeidung einer möglichen Hyperpigmentierung 6-8 Wochen nach der Behandlung keiner intensiven Sonnenbestrahlung (auch kein Solarium!) aussetzen Hatten Sie schon einmal eine Schleifbehandlung, ein chemisches darf. Bei Aufenthalt bei sonnigem Wetter im Freien muss ich einen Sonnenschutz mit Peeling (Fruchtsäurepeeling) oder eine Laserbehandlung? Ich verstehe, dass bei Patienten, die bereits unter Herpes simples gelitten haben, dieser durch Wurde bei Ihnen eine Faltenunterspritzung durchgeführt? die Behandlung wieder aktiviert werden kann. sollte Herpes vorgelegen haben, empfiehlt sich eine Prä-Medikation durch einen Dermatologen (z.B. Aciclovir-Tbl.). Verwenden Sie Vitamin A-Säure bzw. nehmen Sie Isotretinoin ein? Ich verstehe, dass eine Hautentzündung nach der Behandlung eine seltene Möglichkeit Neigen Sie zur Keloidbildung (Narbenwucherung) bzw. gibt es in Ihrer Familie eine Person, die dazu neigt? Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass von der/den zu behandelten Hautregion(en) Bilder Schützen Sie Ihre Haut regelmäßig vor der Sonne? gemacht werden können und Eigentum des Instituts sind. Ich ermächtige hiermit das Institut, diese Bilder zum Zweck der wissenschaftlichen Lehre oder der Illustration von Lehrbüchern verwenden zu können. Eine Veröffentlichung zu Werbezwecken kann nur mit meinem Bei Rauchern kann es durch starke Kontraktion der Blutgefäße zu geringerer Bildung von Petechien kommen. Daher sollte mindestens ab 3 Stunden vor der Behandlung nicht mehr geraucht werden. Beauty & Mind GmbH ¬ Institut für Ästhetische Dermatologie und Kosmetik www.beautyandmind.de

Source: http://www.beautyandmind.de/upload/4295764-4.5.Aufklrungsbogen-Microneedling.pdf