Echange et congrès entog 2009 090915

L’ENTOG (European Network of Trainees in Obstetrics and Gynecology), l’association
européenne des internes de Gynécologie Obstétrique a organisé du 8 au 13 juin 2009 un
programme d’échange et un congrès portant sur la formation des internes. L’événement se
déroulait à Budapest en Hongrie et fut suivi d’un conseil général de l’ENTOG. L’AGOF et le
CNGOF ont envoyé cette année encore deux internes pour prendre part et représenter la
France à ces événements.
Olivia Mouremble :
Je suis interne en Gynécologie Obstétrique, actuellement en 8e semestre à Nice, et je me sur-spécialise en Oncologie au travers du DESC de Cancérologie. Cette petite faculté accueille actuellement 4 internes de gynécologie obstétrique par an et nous avons la possibilité de nous former dans 1 CHU, 4 périphériques et 1 centre anticancéreux. Benjamin Viaris de Lesegno
Je suis interne en 6e semestre au CHU de Caen et me sur-spécialise en Diagnostic Anténatal. 1 Programme d’échange

Le programme d’échange était constitué par un stage d’observation de 4 jours dans une
maternité hongroise. Chaque pays participant envoyait deux de ses adhérents pour prendre
part à l’échange. Chacun était envoyé dans une maternité différente, maternités reparties sur
toute la surface du pays, et rencontrait sur place un représentant d’un autre pays d’Europe. Ils
étaient sous l’aile d’un interne local pendant l’échange. Ces 4 jours furent l’occasion
d’échanges variés. Cette expérience nous a permis d’avoir une nouvelle perspective sur notre
discipline en comparant la formation et la pratique des internes au travers de toute l'Europe.
Les études de Médecine en Hongrie sont organisées différemment des nôtres. Contrairement
au système français, la première année n'est pas sanctionnée d'un concours. Il suffit de réussir
les partiels chaque année en ayant 60 % dans chaque matière pour pouvoir accéder à l’année
d’après. (Il y a d’ailleurs des Français qui partent en Hongrie après avoir raté 2 PCEM1 puis
reviennent pour passer l’ENC). La formation est payante, environ 6500 euros/an durant les 6
années d’études médicales.
La fin de la sixième année théorique est sanctionnée par un examen qui donne droit à passer
les concours d’entrée des spécialités. Ce concours est national et spécifique à chaque
spécialité. Cette année, le numerus clausus en Gynécologie Obstétrique était de 16 places sur
toute la Hongrie, pour environ une centaine de concurrents. Ainsi de très nombreux internes
font une année ou deux de « faisant fonction d’interne » dans un service hospitalier en
attendant leur nomination. Années ayant lieu idéalement dans un service de la spécialité qu’ils
briguent, mais pas forcement. Ensuite l'internat de gynécologie-obstétrique dure 5 ans.
Une fois l’étudiant accepté au sein de sa spécialité, il doit trouver une maternité qui le prendra
en formation. Cette étape se fait par l’envoi de dossiers de candidature et de lettres de
motivation. L’internat commence par 2 années de Résidanat que l’interne passe dans son
CHU et où est fait le principal de sa formation théorique. Ensuite, il travaille pendant 3 ans
dans le service qui s’est porté garant de sa formation. Il existe la possibilité de stage « inter-
hospitalier », toujours sur dossier, afin d'acquérir une compétence supplémentaire dans une
autre maternité. Mais ceci est finalement assez rare. La fin de l'internat est sanctionnée par un examen écrit. La proportion d’internes de sexe féminin au sein de notre spécialité en Hongrie est de 90 % (65 % en moyenne toutes spécialités confondues). Il existe des diplômes universitaires que l’interne peut passer au cours de sa formation ou au cours de sa future vie professionnelle. Par exemple, en échographie fœtale, il existe trois diplômes : le niveau A pour les sages femmes et les internes, qui autorise à faire les échographies de routine de 12 SA, 38 SA et les échographies des urgences. Puis le niveau B pour les échographies de routine de 18 SA et 28 SA et enfin le niveau C pour les échographies à titre diagnostique. Le taux moyen de césariennes au niveau national est de 29 %. Un interne est rémunéré 300 euros par mois pour 48 h d’activité hospitalière, garde y compris. De son côté, un chef ou un PH environ 500 euros par mois, 750 avec les gardes. Et un chef de service environ 1000 euros par mois avec ses activités universitaires et sans les gardes. 1.1 Benjamin :

Mon échange s’est déroulé à Sopron (prononcé [Choprônne]), ville du Nord Ouest de la
Hongrie à la frontière avec l’Autriche. Sopron habite 60 000 habitants et vit entre autres du
flux de touristes autrichiens attirés par le moindre coût de la vie et les casinos. De même, de
nombreux Sopronis vivent de la restauration et de l’hôtellerie au Sud de l’Autriche.
Un interne pragois en quatrième année d’internat était accueilli en même temps que moi, ce
qui nous a permis d’échanger également sur les pratiques tchèques.
L’hôpital de Sopron est un petit hôpital régional. Il a été construit après la Seconde Guerre
Mondiale, mais le bâtiment qui héberge le service de Gynécologie Obstétrique est le nouveau
bâtiment construit en 1995. Il héberge aussi les différents services de chirurgie et un bloc
opératoire tout neuf où chaque spécialité a sa salle dédiée.
1.1.1 L’organisation de la journée
La journée commence par un staff de 7h30 à 8h30. Ensuite chaque médecin va vaquer à ses
occupations (consultation, bloc opératoire ou hospitalisation). Chacun déjeune avec le repas
apporté de chez lui. La journée se termine à 15h30. Il y a 10 médecins dans le service et un
interne non titulaire pour 1000-1500 accouchements par an. N’étant pas titulaire, l’interne n’a
pas le droit de pratiquer le moindre acte, y compris les accouchements eutociques et ses
prescriptions doivent être contresignées par le chef de l’unité.
Au staff, tous les médecins du service se retrouvent pour discuter des dossiers de la nuit. Mais
cette discussion est strictement orale, sans le support des dossiers.
Chaque médecin a sa demi-journée de consultation et peut avoir jusqu'à une demi-journée
opératoire par semaine. La demi-journée de consultation a lieu de 9h00 à 12h00 ou de 12h30 à
15h30. Il y a une consultation toutes les 7 minutes. Dans la salle de consultation, sont présents
le médecin, une infirmière et une secrétaire. Elles font les prélèvements et la prise de note en
direct afin que le médecin ne perde pas de temps.
Quand les médecins ne sont pas de consultation ou de bloc opératoire, ils s’occupent des
hospitalisations ou des travaux universitaires. Un seul praticien est de garde chaque jour, à
partir de 15h30. L’interne n’est pas de garde, n’étant pas titulaire. Il le deviendra quand il aura eu un rang suffisant au concours de la Spécialité. Après la fin des horaires hospitaliers, chaque médecin fait des consultations à titre privé dans un cabinet en ville où il loue une salle de consultation. Ces revenus privés (qui s’ajoutent à ceux exposés plus haut) permettent aux médecins d’augmenter largement leurs salaires. Comme pour les gardes, l’interne n’a pas de consultations propres (publiques ou privées). Ainsi après 15h30, l’interne peut mener de front sa vie personnelle, préparer ses examens de fin d’année ou ses DU. 1.1.2 Les différences de pratique
Il existe une grande tradition de médecin de famille dans la pratique de la Gynécologie
Obstétrique en Hongrie. Ainsi chacun suit une patientèle particulière et si besoin se l’adresse à
sa propre consultation en milieu hospitalier. Tous les médecins ont ce double pied publique-
privé. En dehors des échographies de seconde intention qui ne sont adressées qu’à des
praticiens titulaires du diplôme C d’échographie et de la chirurgie cancérologique qui ne peut
être faite que dans des services accrédités, les praticiens font la prise en charge d’une patiente
de A à Z, en raison de ce lien médecin malade qui fait du gynécologue un médecin personnel.
Ainsi très peu de médecins sont sur-spécialisés. Chacun a une pratique qui touche à tous les
domaines de la Gynécologie Obstétrique, depuis la Procréation Médicalement Assistée, à
l’Endocrinologie, en passant par la Statique Pelvienne et la Chirurgie Plastique mammaire.
Cette polyvalence a pour revers de beaucoup diminuer l’expérience des praticiens.
Une patiente n’est donc toujours suivie que par un seul praticien. Dans le cas de l’Obstétrique,
ce dernier doit être présent lors de la dernière partie du travail et il peut être appelé chez lui à
n’importe quelle heure jour et nuit pour faire l’expulsion et la délivrance de sa patiente. Le
début du travail est supervisé par le gynécologue de garde mais le praticien référent de la
patiente est appelé pour toute prise de décision. Le gynécologue de garde s’occupe donc
principalement des urgences et des patientes non attitrées.
Le service n’a pas d’anesthésiste. Et comme seul l’obstétricien le plus jeune du service sait
faire les péridurales ou les rachianesthésies, si la patiente n’est pas suivie par ce praticien, elle
n’y a pas droit. Bien sûr, il se déplace pour faire les anesthésies locales de ses patientes de
jour comme de nuit. Dans le cas des césariennes, il faut demander à un anesthésiste du bloc
central de monter dans le service, et si tous les anesthésistes sont occupés à un cas grave, il
faut attendre qu’un ait fini (point de vue hypothétique qui ne se présente que rarement).
De même en hospitalisation de grossesse à haut risque, chacun voit ses patientes.
La plupart des pratiques sont identiques à celles enseignées en France. Les principales
différences se créent par le choix de pratique présentant un coût moindre. Par exemple, le
Cytotec® n’est jamais utilisé pour la préparation cervicale, ils utilisent toujours des laminaires
d’origine végétale, bien moins chers. Au bloc, les champs sont en tissus et les gants en latex
stérilisables plusieurs fois de suite.
1.2 Olivia :

1.2.1 1er contact avec la Hongrie :
Mon co-interne Benjamin et moi avons eu le temps de visiter le premier jour Budapest ; deux
villes réunies en 1873 par l’expansion, séparées du beau Danube (bleu que par réputation).
Buda présente une colline sur laquelle se juchent une vielle ville fortifiée et un château. Pest
est plus plate et reçoit entre autres beaux monuments, le Parlement et l’Université de Semmelweis où s’est déroulé la réunion en fin de semaine. 1.2.2 L’hôpital de Veszprém
Veszprém (prononcé [Vesprem], dû au Z derrière le S) est à 2h de Budapest (prononcé
[Budapecht]). J’ai été hébergée par un collègue de travail de Tamás Orosz, le président de
l’équivalent de l’AGOF en Hongrie. Je ne peux donc pas vous parler de l’internat mais aux
dires de collègues tchèques hébergés à l’internat de Budapest, je n’ai rien raté.
La ville compte 59 000 habitants, la vielle ville a été construite dans un style baroque, et elle
est située non loin du lac Balaton, qui vaut un petit détour.
Le service de Gynécologie Obstétrique se situe sur un étage avec une vingtaine de lits de
Gynécologie et une vingtaine de lits en Maternité. Il compte 1700 accouchements par an avec
un taux de césariennes équivalent au taux moyen français. Les mêmes interventions
s’effectuent au bloc opératoire avec une proportion très faible de cœlioscopies. La maternité
de Veszprém correspond à un niveau 2 français.
J’ai effectué ce stage en compagnie d’une co-interne hollandaise, et nous avons pu donc
comparer nos pratiques (qui sont vraisemblablement similaires à part les accouchements à
domicile et le retour à domicile des patientes le jour même de l’accouchement), à celles
hongroises plus éloignées.
Le début de la journée s’effectue par une visite matinale à 6h50, suivi d’un staff de 7 heures à
7h45. Il y a 4 visites dans la journée, et c’est l’interne qui présente les patientes. Puis lorsque
les taches sont réparties, le travail commence à 9h (la pause de 7h45 à 9h n’a toujours pas été
comprise par ma collègue et moi) et s’achève à 14h. La pause repas se fait au self où tout le
personnel mange, même les internes.
Pour comparer nos systèmes médicaux nous avions seulement deux interlocuteurs qui
parlaient anglais : Tamàs et une jeune gynécologue qui travaille un jour par semaine à
l’hôpital (gratuitement pour garder la prime de l’état et s’occuper de son enfant). Elle a par
ailleurs une activité privée. Car tous les gynécologues ont une activité publique et privée (2 à
5 jours par semaine, l’après-midi). Leur salaire de 500 euros par mois est très proche du
salaire moyen d’un enseignant, qui est de 400 euros. Imaginez si nous avions en temps que
PH un salaire équivalent aux professeurs de collège ou à notre salaire d’interne ; vous me
répondrez que c’est comme un travail à mi-temps de finir à 14h. Oui, mais c’est le cas dans
beaucoup de pays européens, ce qui était justement le sujet du meeting cet année.
Les grands points communs sont l’équipement aux normes européennes (mêmes blouses de
bloc, mêmes champs à césarienne, mêmes insufflateurs et ainsi de suite), le travail d’équipe
IADE-anesthésiste et chirurgien-IBODE, les réunions matinales du service avec le
néonatalogiste, pour discuter des cas de la garde (même si les tracés et les dossiers ne sont pas
montrés) et des cas difficiles.
1.2.3 Les différences de pratique
Le nombre de médecins est de 20 gynécologues obstétriciens et deux internes pour une
activité équivalente à un CHR où ils ne seraient que 6 en France. Résultat, les séniors opèrent
à deux (que ce soit pour une césarienne ou une cœlioscopie) et l’interne est en troisième
position (difficulté de formation pratique). Pour réaliser une hystérosalpingographie, il y a
deux médecins : le gynécologue et le radiologue. Les tâches journalières sont distribuées le
matin, par le chef de service, à chacun des praticiens.
Le personnel paramédical est très grand nombre ; des assistantes tapent le compte rendu des
échographies en même temps que le médecin fait l’examen, des assistantes tiennent les valves
vaginales lors des curetages, une infirmière assiste le médecin ainsi que l’interne à chaque consultation… (Les directeurs d’hôpitaux français se tireraient les cheveux ! Déjà qu’ils trouvent que le personnel est trop nombreux et trop cher à payer en France). Les conduites à tenir différentes des nôtres peuvent être expliquées par une nécessité de faire des économies. Les comprimés de Cytotec sont dix fois plus chers que les vrais laminaires (en algue maturelle et non les Dilapan® qui sont synthétiques) et donc les laminaires sont utilisés pour tous les curetages (même pour polypes) et grossesses arrêtées. Il n’y a pas d’Endobag® (une grossesse extra-utérine doit être aspirée après avoir fait passer la trompe par le trocart). Leur vision de l’asepsie doit faire se retourner dans sa tombe Semmelweis… Ceci permet de relativiser nos méthodes d’asepsie… Mais la porte des salles d’opération n’est jamais fermée. On peut rester en blouse blanche sans masque ni charlotte dans le couloir du bloc donnant accès aux salles d’opération. On ne change pas de gants pendant l’intervention. On ferme la blouse sans les gants… Peut-être est-ce pourquoi un redon est laissé lors de chaque intervention (par exemple, un drain de Scurasil par le trocart après une salpingectomie par cœlioscopie). Tous les accouchements même physiologiques sont pratiqués par les gynécologues. L’absence de péridurales à la Maternité est étonnante. La sage-femme est du coup très présente lors du travail, à l’écoute de la patiente. Il y avait quelques salles de travail communes où les pères ne pouvaient pas être présents. Le suivi de la grossesse est similaire, avec 4 échographies, un tri-test du 2e trimestre, un dépistage du diabète gestationnel et un prélèvement vaginal de fin de grossesse. Certaines pratiques semblent dépassées : l’absence de colposcopie avec réalisation d’une conisation dans tous les bas et hauts grades diagnostiqués sur le frottis cervico-vaginal. 1.2.4 Les anecdotes :
Il n’existait pas d’imprimante à l’hôpital donc une machine à écrire se trouvait à coté de
chaque l’ordinateur avec accès à internet.
L’hôpital de Veszprém présente une grande bibliothèque avec livres et magasines médicaux
dont le pourcentage en anglais est négligeable ! Les publications anglophones sont en effet
traduites en hongrois.
2 Congrès ENTOG :

Le congrès à Budapest, réunissant une cinquantaine de personnes, dont les 40 internes ayant
préalablement participé au stage hospitalier, a permis de faire un tour d’horizon de l’internat
en Europe, de partager et de comparer les différents modes de formation des internes.
Après une introduction par la présidente de l’ENTOG, le président de l’Association
Hongroise des Internes et le président du Collège National Hongrois des Gynécologues
Obstétriciens, trois internes ont fait une présentation pour exposer leur vision de leur échange.
Ensuite il a été fait le point sur l’état des sur-spécialisations dans les différents pays d’Europe.
Chaque présentation était faite par un professeur de ces sur-spécialités venant de pays
différents en Europe et qui exposaient leur expérience. La Médecin Fœtale était vue avec un regard hongrois. La Procréation Médicalement Assistée était abordée par un professeur grec. L’Oncogynécologie était exposée par un hollandais. Et l’Urogynécologie bénéficait d’un professeur allemand pour faire sa publicité. Après le déjeuner, l’impact de la téléformation et des méthodes d’e-learning a pu être exposé au travers de l’expérience française des DIU en ligne, de l’expérience anglaise de la formation à la cœlioscopie au travers d’un simulateur et de l’expérience espagnole des cours en ligne. Et enfin la journée s’est terminée sur l’exposition de l’accessibilité des moyens de formation au travers de l’Europe grâce aux résultats d’une enquête en ligne de la part de la présidente de l’association bulgare des internes. Suivie d’un exposé sur l’état de l’application de la loi européenne sur la durée du travail au travers de l’Europe au travers des résultats d’une autre étude en ligne… 3 Assemblée générale de l’ENTOG

Elle s’est déroulée le samedi toute la journée, sur les lieux du congrès. Le vote du nouveau
bureau a eu lieu, ainsi que la préparation du congrès de 2011, qui a donné lieu à des débats
enflammés afin de déterminer de nouveaux axes de réflexion et les modifications à apporter
au format du congrès afin d’améliorer sa portée.

Vote du nouveau bureau
Président :
Nuno Nogueira Martins (Portugal), élu pour deux ans General Secretary : Christopoulos Panagiotis (Grèce), réélu pour un an Treasurer : David Rodriguez (Espagne), réélu pour un an Membres exécutifs : Pille Pärgmäe (Estonie), réélue pour un an Elena Pavlova (Bulgarie), élue pour un an
Préparation du congrès de 2011
Localisation : Londres, Grande Bretagne.
Nouveau sujet à aborder : Simulation and interdisciplinary training.
Modifications par rapport aux congrès précédents : moins de lecture et plus de discussions
entre participants, permettre aux résidents locaux d’être plus présents.
4 Conclusion

Au final nous avons tous les deux beaucoup appris lors de cet échange mais aussi lors du
congrès. Cela nous a permis de mettre en perspective notre pratique de tous les jours et
d’apprendre de nouvelles manières de concevoir notre spécialité. Nous remercions l’AGOF et
le CNGOF pour leur aide, ainsi que l’ENTOG et le comité local d’organisation pour tout ce
qu’ils ont fait. Et nous espérons qu’un maximum d’internes pourra participer aux prochaines
éditions de l’ENTOG

Source: http://agof.info/PDF/ENTOG/CR_entog_Budapest_2009.pdf