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Bif XIII N. 5
Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (ADHD): le tappe per un uso razionale dei farmaci Riassunto
Scenario
Il Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperat- tività (ADHD, dall’inglese attention deficit hyperactivity Il Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperat-
tività (ADHD) è una patologia neuropsichiatrica disorder) è un disordine dello sviluppo neuropsichico ad esordio in età evolutiva, caratterizzata da inat- del bambino e dell’adolescente, caratterizzato da inattenzione e impulsività/iperattività. La prevalenza Nel nostro paese la prevalenza del disturbo è riportata in letteratura di questa sindrome è stimata stimata tra il 2-4% della popolazione in età tra il 2 e il 4%. La diagnosi si basa sull’osservazione scolare; quella delle forme particolarmente gravi clinica e sulla raccolta di informazioni fornite da (Disturbo Ipercinetico della classificazione ICD-X fonti multiple. La terapia necessita un approccio mul- dell’OMS) è stimata nell’1% della popolazione in timodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. Per garantire l’uso appropriato del Il disturbo può presentarsi con differenti mani- farmaco di scelta, il metilfenidato, viene istituito un festazioni cliniche e può compromettere nu- registro nazionale coordinato dall’Istituto Superiore merose tappe dello sviluppo e dell’integrazione di Sanità in collaborazione con l’Agenzia Italiana del sociale del bambino predisponendolo ad una pa- Farmaco. Il registro è stato sviluppato sulla base di un tologia psichiatrica o ad una condizione di disagio protocollo realizzato da un gruppo di lavoro multi- sociale. Sulla base di evidenze neuropsicologiche, genetiche e neuro-radiologiche è oggi giustificatala definizione psicopatologica dell’ADHD quale di-sturbo neurobiologico che si manifesta come alte- Abstract
razione nell’elaborazione delle risposte agli stimoliambientali. La sintomatologia è in relazione alla Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a qualità dell’integrazione scolastica e familiare. childhood neuropsychiatric developmental disorder cha- L’ADHD è una condizione molto complessa e racterized by inattention, hyperactivity and impulsiveness. variabile dal punto di vista clinico; il suo trat- syndrome is estimated between 2% and 4% of school-age children. Diagnosis is based on clinical observation and col- lection of information coming from several “Le opinioni
sources. The treatment approach is mul- differenti e
timodal and consists in the association of contrastanti
stimulant medication and/or behaviour riguardo l’ADHD
therapy. In order to manage the appropria- teness of use of the drug of election, hanno causato
methylphenidate, an Italian national re- confusione nelle
gistry will be implemented by the National famiglie, nei
Health Institute and the Italian Medicines Agency (AIFA). The register has been medici e negli
created on the basis of a protocol prepared necessità di diagnosticare e trattare il educatori
by a multidiscipline working group. Bif XIII N. 5
Il percorso del metilfenidato in Italia
Alla fine del 2002 la Direzione Generale dei Farmaci ha attivato la procedura per la nuova Negli ultimi anni negli Stati Uniti l’impiego di autorizzazione all’immissione in commercio psicostimolanti, tra cui metilfenidato e amfe- per il Ritalin® con le indicazioni terapeutiche di tamine, per il trattamento farmacologico del- disturbo dell’attenzione con iperattività e nar- l’ADHD, ha sollevato un forte dibattito incentrato principalmente sulla facile reperibilità e frequente Nel marzo 2003 si è svolta a Cagliari la Con- prescrizione di queste sostanze, oltre che su un loro ferenza Nazionale di Consenso sull’ADHD, a potenziale abuso. Negli USA la diagnosi di ADHD cui hanno partecipato tutti i rappresentanti viene formulata dal medico di base e il primo ap- delle Società Scientifiche interessate, delle as- proccio è quello farmacologico; ne consegue che ad sociazioni dei genitori e dei servizi preposti alla un alto tasso di diagnosi, spesso errate, siano as- presa in carico dei pazienti con disturbi neuro- sociati trattamenti inappropriati. Nel contesto psichiatrici dell’età evolutiva; sono stati messi europeo, invece, l’approccio all’ADHD è multidi- in luce i punti cruciali per utilizzare tutti gli sciplinare e la terapia farmacologica viene riservata strumenti terapeutici esistenti, per ottimizzare ai casi gravi e nell’ambito di un programma multi- il trattamento dei soggetti affetti da questa Il metilfenidato è utilizzato nel trattamento di Nell’arco del 2004 le procedure di reintro- pazienti affetti da disturbi dell’attenzione con o duzione in commercio del Ritalin® sono state senza iperattività e da narcolessia (incontrollabile portate avanti da parte della Novartis. L’Agenzia desiderio di dormire o improvvisi attacchi di Italiana del Farmaco (AIFA) ha approntato un sonno profondo). Questo farmaco è uno sti- nuovo schema di decreto all’AIC e ha contrattato molante centrale, variante dell’amfetamina, e il prezzo della specialità medicinale, dispensabile come tale appartiene ai farmaci d’abuso regola- mentati dal DPR 309/90, recentemente modi- Per facilitare la definizione di un valido ficato dalla Legge 21/02/2006 n. 49. Si tratta di un percorso terapeutico, comprendente l’uso del medicinale messo a punto negli anni ‘50 e regi- metilfenidato, è stato istituito e predisposto un strato nel 1958 in Italia con il nome commerciale registro nazionale coordinato dal Dipartimento di Ritalin®, che nel 1989 è stato sospeso dal com- del Farmaco dell’Istituto Superiore di Sanità mercio con decisione autonoma della ditta pro- (ISS) in collaborazione con l’AIFA, la Con- ferenza permanente degli Assessori alla Sanità Nell’ottobre del 2000 la Commissione Unica del delle Regioni e delle Province autonome di “Per facilitare
la definizione di
un valido
percorso
terapeutico,
comprendente
l’uso del
metilfenidato, è
stato istituito e
predisposto un
Registro
Nazionale
b o l l e t t i n o d ’ i n f o r m a z i o n e s u i f a r m a c i Bif XIII N. 5
Il progetto del Registro
previa autorizzazione dell’AIFA (Decreto 11febbraio 1997) e successiva dispensazione ai pa- Il Registro vincola la prescrizione del metilfe- zienti in regime di day-hospital dopo consenso nidato alla predisposizione di un piano tera- informato scritto dei genitori, illustrato anche al peutico semestrale da parte del Centro di Rife- bambino in maniera adeguata alla sua età. rimento. Il protocollo prevede che la terapia con Tale percorso prescrittivo espone a maggiori metilfenidato debba essere iniziata dal neuropsi- rischi circa il reale controllo della terapia e ad chiatra infantile e la prima prescrizione debba av- venire presso il Centro di Riferimento indicato L’obiettivo del Registro è di armonizzare la ge- dalla Regione. Il piano terapeutico, personalizzato stione globale dei pazienti affetti da ADHD, per ogni bambino, prevede il controllo clinico da tramite la rete dei neuropsichiatri e dei centri di parte del neuropsichiatria infantile del Centro di riferimento regionali coordinati dall’ISS. L’o- Riferimento dopo una e quattro settimane di perato della rete potrebbe essere poi esteso alle terapia per la valutazione di efficacia e tollerabilità.
altre patologie neuropsichiatriche per pro- Qualora venga deciso di mantenere la terapia muovere la salute mentale di bambini e adole- saranno programmati controlli clinici dopo i primi scenti. Considerato, infatti, l’uso di psicofarmaci cinque mesi e, successivamente, almeno ogni sei nei bambini e negli adolescenti per una vasta mesi. Il piano terapeutico deve riportare la durata gamma di condizioni cliniche, sono necessari prevista del trattamento (massimo sei mesi, rin- strumenti che permettano un monitoraggio a novabili). La valutazione dei periodi intermedi più lungo termine e su più vasta scala nella po- sarà effettuata dal neuropsichiatra infantile delle polazione pediatrica, per migliorare il profilo di strutture territoriali in collaborazione con il pe- diatra di famiglia. In questi controlli intermedi, ilneuropsichiatra infantile delle strutture territorialio il pediatra possono effettuare la prescrizione del Il percorso diagnostico terapeutico
farmaco, attenendosi a quanto previsto dal PianoTerapeutico del Centro di Riferimento che dovrà L’istituzione del Registro facilita la possibilità accompagnare (in copia) la ricetta. Almeno una di effettuare la prescrizione del metilfenidato. volta all’anno il trattamento farmacologico sarà In accordo con quanto formulato dalla Con- interrotto per verificare la possibilità di continuare sensus Conference di Cagliari, infatti, il percorso il trattamento della sindrome con la sola terapia diagnostico terapeutico è delineato dai seguenti Il quadro clinico sarà monitorato attentamente • la diagnosi di ADHD deve basarsi sulla classi- per verificare intensità dei sintomi, compro- ficazione del DSM-IV* per una valutazione ac- missione globale, eventuale comorbilità e/o curata del bambino, condotta da operatori comparsa di complicanze, efficacia e tollerabilità della salute mentale dell’età evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia L’ISS è responsabile della qualità e veridicità dei dell’ADHD e sugli altri disturbi che possono dati presenti nel database centrale e presso i Centri mimarne i sintomi (diagnosi differenziale) o di Riferimento Regionali. I dati relativi ad ogni che possono associarsi ad esso (comorbilità).
bambino iscritto nel Registro saranno immessi sul modulo di arruolamento e di follow-up presenti su oltre al bambino, i suoi genitori e gli inse- un’area protetta del portale dell’Istituto, attraverso cui i centri, i servizi territoriali di neuropsichiatria multiple, informazioni sul comportamento e infantile e i pediatri potranno accedere tramite un la compromissione funzionale del bambino, accesso riservato (www.iss.it/adhd/).
e devono sempre essere considerati sia i fattori Ad oggi l’unico modo per poter usufruire del culturali che l’ambiente di vita. Già a partire metilfenidato è costituito dall’importazione dal- dal percorso diagnostico è essenziale la parte- l’estero tramite il Servizio di Farmacia di Aziende cipazione e comunicazione del pediatra di fa- Ospedaliere, ASL, IRCCS e Centri Specializzati miglia, referente per la salute del bambino.
*Il DSM-IV opera classificazioni ampiamente compatibili con quelle proposte dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nella XI revisione della Classifi- cazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari correlati (ICD XI). Bif XIII N. 5
• L’ADHD va considerato come una malattia (la salute) del bambino. In particolare gli in- cronica con picco di prevalenza in età scolare.
terventi terapeutici sono tesi a: migliorare le Scopo principale degli interventi terapeutici relazioni interpersonali con genitori, fratelli, svolti dagli operatori dell’età evolutiva deve insegnanti e coetanei; diminuire i compor- essere quello di migliorare il benessere globale tamenti dirompenti e inadeguati; migliorare I FARMACI PER L’ADHD
La terapia
questa sindrome. Mentre l’efficacia nel Le modalità terapeutiche per l’ADHD sono tali, effetto che può essere prevenuto con venti psicosociali, e quella farmacologica. maggiore al mattino seguito da dosi infe- hanno analizzato gli effetti a lungo ter- riori durante la giornata, o usando formu- mine del metilfenidato. I risultati otte- ti trattati un miglior inserimento socia- I disturbi della condotta, dell’apprendi- • Efficacia
le o il raggiungimento di più alti livelli mento e dell’interazione sociale richie- I risultati di alcuni studi clinici control- di scolarità rispetto ai controlli. Ne con- bientali e psicoeducativi, centrati sulla fa- dato è efficace in circa il 70% dei bam- disponibili supportano l’uso del farma- bini con ADHD. L’effetto terapeutico è Gli psicostimolanti: metilfenidato
Gli psicostimolanti sono considerati la te- fici valutabili anche in ambito scolasti- rapia più efficace per l’ADHD e il metilfe- • Effetti indesiderati
nidato è il farmaco di cui, fino ad oggi, è Gli effetti collaterali più comuni degli psi- costimolanti e del metilfenidato in parti- Gli psicostimolanti agiscono sui trasporta- l’impulsività, della distrazione e delle interazioni interpersonali conflittuali.
sonnia e irritazione gastrointestinale: l’in- Negli studi finora condotti è stato nota- spazio inter-sinaptico. Potenzia una tra- smissione dopaminergica deficitaria e at- somministrando il farmaco dopo i pasti.
tenua uno stato di iperattività dopaminer- gico. È in grado di migliorare l’inibizione delle risposte, la memoria di lavoro e i pro- evidenzia l’eterogeneità dei metodi di valutazione finora utilizzati nelle speri- • Farmacocinetica e farmacodinamica
Nei bambini, il picco delle concentrazioni In individui predisposti, possono verifi- cliniche ambulatoriali, fino all’analisi dalla somministrazione orale, con una du- del rendimento scolastico del bambino.
tari, tic e idee ossessive. In alcuni bam- rata di azione di 1-4 ore e una emivita di 2- 3 ore. La relazione dose/risposta del far- maco è molto variabile, ed è associata alla minuzione dell’eloquio, ansia, eccessiva fase di incremento dei livelli ematici del euforia, irritabilità, tristezza (disforia).
farmaco così che il dosaggio deve essere individualizzato. Nei paesi in cui il farmaco capsule a rilascio lento da 20 mg. In consi- derazione del profilo cinetico e dinamico, è necessario somministrare più dosi gior- naliere. Alla sospensione, alcuni bambini possono mostrare un effetto rebound con b o l l e t t i n o d ’ i n f o r m a z i o n e s u i f a r m a c i Bif XIII N. 5
le capacità di apprendimento scolastico; au- sibile ed esaustivo, della natura del disturbo e mentare le autonomie e l’autostima; mi- delle specifiche modalità educative, delle gliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la diverse strategie terapeutiche possibili, dei qualità della vita dei bambini affetti. I genitori Centri di Riferimento per la malattia e delle devono essere informati, in modo compren- terapeutici dopo alcuni mesi (clonidina).
genere. Un’analisi simile è stata eseguita gico per ADHD. Possibili effetti sull’ac- cacia e tollerabilità simile agli psicosti- hanno deciso di far inserire nella scheda Atomoxetina
l’attenzione sul fatto che i ragazzi che Il metilfenidato può interferire con l’ef- reuptake della noradrenalina per la te- stanno iniziando la terapia a base di ato- dei 6 anni di età, adolescenti e adulti. doefedrina): l’effetto additivo può dar L’efficacia dell’atomoxetina è stata valu- luogo a tachicardia e palpitazioni. I sog- tata attraverso 8 studi controllati verso essere indotti dal farmaco. L’FDA ha re- maci stimolanti utilizzati nel trattamento vascolari. Il rischio è in funzione diretta lescenti. Alcuni dei pazienti, sia pediatrici dell’età: minore nei bambini, maggiore che adulti, sono stati seguiti in studi in vertimento sugli effetti avversi per il si- negli adolescenti e negli adulti. È neces- sario sottoporre tutti i soggetti a ECG e superiore a 3 anni) per ottenere dati re- lativi all’efficacia ed alla sicurezza del un gruppo di esperti favorevoli al “black nizio della terapia e, periodicamente, nel box” riguardante il possibile rischio di non vi sono chiare evidenze circa l’effi- cacia a lungo termine e all’effettiva ne- questa informazione è stata inserita nelle I farmaci non-psicostimolanti
cessità di un trattamento protratto oltre (noradrenergici)
Riguardo la sicurezza del farmaco va sot- tera direttamente agli sponsor per rinfor- in maniera più o meno selettiva la ricap- zare le precauzioni per l’uso. Da parte di caci nella terapia dell’ADHD. Il sistema nale medico e i pazienti circa l’aumen- rischi di eventi cardiovascolari e psichia- tato rischio di pensieri suicidari in bam- trici prodotti da atomoxetina nel tratta- meccanismi di vigilanza, allerta ed atten- bini e adolescenti in terapia con l’ato- mento dell’ADHD. È possibile che il ri- moxetina. L’incremento del rischio suici- schio riferito a questo farmaco rifletta le dario è stato identificato in una metana- differenze nel meccanismo d’azione del- pressivi triciclici, agonisti alfa-2 adrener- lisi di alcuni trial della durata da sei a di- gici, bloccanti selettivi del reuptake della noradrenalina. Alcuni di tali farmaci pre- Italia, anche questo farmaco verrà sotto- sentano però minore tollerabiltà (desi- pramina: effetti anticolinergici e rischio cidari mentre in quelli trattati con pla- di cardiotossicità), tolleranza agli effetti cebo non si è registrato nessun caso del Bif XIII N. 5
• Ogni intervento va adattato alle caratteri- Gruppo di lavoro multidisciplinare
stiche del soggetto in base all’età, alla gravità sul metilfenidato
dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse A. Addis (Agenzia Italiana del Farmaco, Roma) cognitive, alla situazione familiare e sociale.
D. Besana (Neuropsichiatria Infantile, Ospedale Infantile Arrigo, lavoro con il paziente, con i genitori e con M. Bonati (Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano) gli insegnanti. Gli interventi psico-compor- A. Costantino (Neuropsichiatria Infantile Ospedale Maggiore ADHD in età prescolare, per le forme meno Policlinico, Mangiagalli e R. Elena, Milano) gravi o con prevalenza del deficit di at- P. Curatolo (Neuropsichiatria Infantile, Università Tor Vergata, tenzione, per le forme senza grave impul- A. Loizzo (Istituto Superiore Sanità, Roma) sività, aggressività o disturbi della condotta N. Martini (Agenzia Italiana del Farmaco, Roma) o quando esista indisponibilità della fa- G. Masi (Neuropsichiatria Infantile, IRCCS Stella Maris, Pisa) miglia o del soggetto anche all’intervento P. Panei (Istituto Superiore Sanità, Roma) P. Popoli (Istituto Superiore Sanità, Roma) portuni in presenza di disturbi dell’appren- P. Rossi (Agenzia Italiana del Farmaco, Roma) P.L. Tucci (Federazione Italiana Medici Pediatri, Firenze) • L’eventuale intervento farmacologico do- S. Vella (Istituto Superiore Sanità, Roma) vrebbe essere intrapreso solo se indicato da A. Zuddas (Neuropsichiatria Infantile Università Cagliari) un neuropsichiatra infantile, in accordo conle evidenze riconosciute dalla comunitàscientifica internazionale e tenuto contodegli aspetti psicologici e sociali delbambino e della sua famiglia. Tale in-tervento va sempre discusso con i genitori e spiegato al bambino in maniera adeguata al 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and suo livello cognitivo, presentandolo come Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV).
un ausilio agli sforzi intrapresi e non come la soluzione “automatica” dei problemi, con 2. American Academy of Pediatrics. Diagnostic evaluation of attenta valutazione delle implicazioni psico- the child with Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
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Source: http://xenu.freewinds.be/minsalute_ADHD.pdf