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Amtliche Verlautbarung der österreichischen Sozialversicherung im Internet: www.avsv.at
Vorarlberger Gebietskrankenkasse
Die Vorarlberger Gebietskrankenkasse verlautbart gemäß § 456 Abs. 1 ASVG: Krankenordnung 2003
Inhaltsverzeichnis
1. Abschnitt – Ärztliche Hilfe und gleichgestellte Leistungen
1. Unterabschnitt – Ärztliche Hilfe
Allgemeines
Ärztliche Hilfe mit Überweisungs- oder Zuweisungsschein Besondere Mitteilungspflichten bei Leistungsinanspruchnahme 2. Unterabschnitt – Leistungen, die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind
Logopädisch-phoniatrisch-audiologische Behandlung
Diagnostische Leistung eines klinischen Psychologen 2. Abschnitt – Zahnbehandlung und Zahnersatz
3. Abschnitt – Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel
Heilmittel
4. Abschnitt – Krankengeld
Arbeitsunfähigkeitsmeldung
Nachweis der Anspruchsberechtigung für ein erhöhtes Krankengeld 5. Abschnitt – Kostenerstattung
Kostenerstattung bei Wahlarzthilfe
Sonstige Vorschriften bei Kostenerstattung Kostenerstattung für die Behandlung durch Wahlzahnärzte, Zahnärzte in Wahl- Gruppenpraxen, zahnärztliche Wahl-Gruppenpraxen und Wahleinrichtungen Heilmittelverordnung durch Wahlärzte, Ärzte in Wahl-Gruppenpraxen oder Wahleinrich- Kostenerstattung für Behandlungen, die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind 6. Abschnitt – Anstaltspflege
Nächstgelegene geeignete Krankenanstalt
7. Abschnitt – Verfahren bei Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit
8. Abschnitt – Leistungen aus dem Versicherungsfall der Mutterschaft
Wochengeld
9. Abschnitt
Einhaltung der ärztlichen Anordnungen
10. Abschnitt
Erkrankung außerhalb des Wohnortes bzw. Kassenbereiches im Inland
11. Abschnitt
Meldepflicht
12. Abschnitt – Vorherige chef-(kontroll-)ärztliche Bewilligung
13. Abschnitt
Härtefälle
14. Abschnitt – Schlussbestimmungen
Wirksamkeitsbeginn
Anhänge
Chef(Kontroll)arztpflichtige Leistungen
Von Chef(Kontroll)arztpflicht befreite Heilbehelfe/Hilfsmittel 1. Abschnitt
Ärztliche Hilfe und gleichgestellte Leistungen
1. Unterabschnitt
Ärztliche Hilfe
Allgemeines
§ 1. (1) Ärztliche Hilfe wird von der Kasse durch
1. Vertragsärzte,2. Vertrags-Gruppenpraxen,3. eigene Einrichtungen (z. B. Ambulatorien),4. Vertragseinrichtungen,5. Wahlärzte,6. Wahl-Gruppenpraxen oder7. Wahleinrichtungen geleistet, soweit sie ausreichend und zweckmäßig ist sowie das Maß des Notwendigen nicht überschreitet.
Wahlarzt ist jeder freiberuflich tätige Arzt, der mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleistungsverrech- nung (Abs. 2) abgeschlossen hat. Wahl-Gruppenpraxis ist jede Gruppenpraxis, die mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleistungsverrechnung nach Abs. 2 abgeschlossen hat. Wahleinrichtung ist eine be- hördlich bewilligte Einrichtung, die mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleistungsverrechnung (Abs. 2) 1. bei einem Vertragsarzt,2. bei einer Vertrags-Gruppenpraxis,3. bei einer Vertragseinrichtung,4. in einer eigenen Einrichtung durch direkte Verrechnung der erbrachten Leistung zwischen Vertragspartner (eigener Einrichtung) und Kasse als Sachleistung erbracht, wenn der Anspruchsberechtigte einen Krankenkassenscheck (Überwei- sungs- oder Zuweisungsschein) vorlegt. Der Krankenkassenscheck ist grundsätzlich vor der tatsächlichen Inanspruchnahme der ärztlichen Tätigkeit vollständig ausgefüllt zu übergeben. Der Anspruchsberechtigte hat auf Verlangen dem Vertragspartner seine Identität nachzuweisen.
(3) Bei ärztlicher Hilfe durch einen Wahlarzt, eine Wahl-Gruppenpraxis oder eine Wahleinrichtung wer- den die Kosten, die dem Anspruchsberechtigten für die Leistung erwachsen, nach den §§ 28 ff. erstattet.
Verordnungen, Überweisungen und Zuweisungen von Wahlärzten, Wahl-Gruppenpraxen oder Wahleinrich- tungen sind nach einer Bewilligung der Kasse den von den Vertragspartnern (Vertragseinrichtungen) ausge- stellten Verordnungen, Überweisungen bzw. Zuweisungen gleichgestellt.
(4) In einem Kalendervierteljahr können nicht 1. mehrere Vertragsärzte für Allgemeinmedizin oder2. mehrere Vertragsfachärzte des gleichen Fachgebietes auf Rechnung der Kasse in Anspruch genommen werden, ausgenommen die Fälle, in denen nach § 8 etwas Krankenkassenscheck
§ 2. (1) Ein von einem Vertragsarzt, einer Vertrags-Gruppenpraxis (einer Vertragseinrichtung oder eige-
nen Einrichtung) ausgestellter Überweisungs- oder Zuweisungsschein gilt als Krankenkassenscheck, wenn nicht im Einzelfall anderes vorgesehen ist.
(2) Mit einem Krankenkassenscheck kann nur in dem Kalendervierteljahr, für das dieser Krankenkas- senscheck ausgestellt wurde, ärztliche Hilfe auf Rechnung der Kasse beansprucht werden.
(3) Wenn der Krankenkassenscheck für ein anderes Quartal gelten soll, muss dies von der ausstellen- den Stelle auf ihm ausdrücklich vermerkt sein. Überweisungs- und Zuweisungsscheine sind unabhängig vom Quartal gültig, wenn das Ausstellungsdatum bei erstmaliger Behandlung durch den Vertragsarzt, die Ver- trags-Gruppenpraxis oder die eigene Einrichtung (Vertragseinrichtung) nicht länger als 14 Kalendertage zurückliegt. Bei einem Wechsel des Krankenversicherungsträgers wird der Krankenkassenscheck oder Überweisungs- bzw. Zuweisungsschein sofort ungültig.
Ausstellung des Krankenkassenschecks
§ 3. (1) Der Krankenkassenscheck wird ausgestellt:
1. vom Dienstgeber (Lehrberechtigten, Auftraggeber, Träger der Ausbildungseinrichtung) für kranken- d) Personen nach § 4 Abs. 1 Z 4 und 5 ASVG, die in einem Ausbildungsverhältnis stehen,e) Entwicklungshelfer nach § 4 Abs. 1 Z 9 ASVG, f) Personen nach § 4 Abs. 1 Z 10 ASVG, die an einer Eignungsausbildung teilnehmen, g) Ferialpraktikanten nach § 4 Abs. 1 Z 11 ASVG,h) Vorstandsmitglieder (Geschäftsleiter) von Aktiengesellschaften, Sparkassen, Landeshypotheken- banken sowie Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit, hauptberufliche Vorstandsmitglieder (Geschäftsleiter) von Kreditgenossenschaften nach § 4 Abs. 1 Z 6 ASVG, 2. von der regionalen Dienststelle des Arbeitsmarktservice für Personen, die nach a) dem Arbeitslosenversicherungsgesetz (AlVG),b) dem Arbeitsmarktservicegesetz (AMSG), krankenversichert sind (mit Ausnahme der Karenzurlaubsgeld- und TeilzeitbeihilfebezieherInnen), 3. von folgenden Stellen, insoweit sie von der Kasse dazu ermächtigt werden: c) Kriegshinterbliebenen oder Hinterbliebenen nach dem HVG, d) Kinderbetreuungsgeld- und KarenzurlaubsgeldbezieherInnen,e) TeilzeitbeihilfebezieherInnen, f) Künstlern, Tierärzten und Dentisten (§ 8 Abs. 1 Z 4 lit.a bis c ASVG), g) Grenzgängern bzw. von deren Angehörigen, die von der Kasse aufgrund einer Bescheinigung nach dem Vordruck E 106 gemäß Art. 2 der VO (EWG) Nr. 574/72 betreut werden, h) Beziehern einer ausschließlich ausländischen Pension (Rente) bzw. von deren Angehörigen, die von der Kasse aufgrund einer Bescheinigung nach dem Vordruck E 121 gemäß Art. 2 der VO i) Trägern der Einrichtung, in der Zivildienst geleistet wird, für Zivildiener; 4. in allen anderen Fällen von der Kasse.
(2) Die in Abs. 1 Z 1, 2 und 3 genannten Stellen stellen die Krankenkassenschecks auch für - eheliche Kinder, uneheliche Kinder, legitimierte Kinder jeweils bis zur Vollendung des 18. Le- - sonstige Angehörige, soweit die Stelle für diese über einen Versicherungsnachweis verfügt, aus, wenn diese Personen Angehörige nach § 123 ASVG sind. Diese Stellen sind auch berechtigt, Kranken- kassenschecks für Personen auszustellen, für welche ein Zusatzbeitrag gem. § 51d ASVG zu entrichten ist.
§ 4. (1) Krankenkassenschecks (ausgenommen Urlaubskrankenkassenschecks nach § 50 und zwi-
schenstaatliche Betreuungsscheine nach § 51 Abs. 1) dürfen nur angefordert werden, wenn tatsächlich ärzt- liche Hilfe notwendig ist bzw. eine Vorsorge(Gesunden)- oder Mutter-Kind-Pass-Untersuchung durchgeführt werden soll. Sie dürfen dem Vertragsarzt, der Vertrags-Gruppenpraxis oder der eigenen Einrichtung (Ver- tragseinrichtung) erst bei der tatsächlichen Inanspruchnahme der ärztlichen Leistung übergeben werden.
(2) Für ärztliche Leistungen, die nicht zur gesetzlichen Leistungsverpflichtung der Kasse gehören, wie 1. Sportuntersuchungen, Befreiungen vom Turnunterricht, Schikurs etc.,2. Pflegefreistellungsersuchen,3. Einstellungsuntersuchungen bei Dienstantritt,4. Untersuchungen zur medizinischen Befundung einer Invalidität, Berufsunfähigkeit, Erwerbsunfähig- keit oder der Notwendigkeit eines Kur- oder Erholungsaufenthaltes, dürfen Krankenkassenschecks nicht angefordert werden. Für solche Leistungen übernimmt die Kasse keine (3) Unbeschadet der grundsätzlichen Regelung nach § 1 Abs. 2 ist der Anspruchsberechtigte verpflich- tet, den Krankenkassenscheck spätestens binnen 14 Tagen nach Behandlungsbeginn dem Vertragsarzt, der Vertragsgruppenpraxis oder der eigenen Einrichtung (Vertragseinrichtung) vorzulegen.
§ 5. (1) Für ein Kalendervierteljahr darf im Allgemeinen nur
1. ein Krankenkassenscheck zur Inanspruchnahme eines Arztes für Allgemeinmedizin und2. ein weiterer Krankenkassenscheck je Fachrichtung - ausgenommen die in § 7 angeführten Fach- richtungen - zur Inanspruchnahme eines Facharztes sowie3. ein Krankenkassenscheck zur Behandlung durch einen Zahnarzt (Dentisten, eigene Einrichtung) ausgestellt werden. Bei Inanspruchnahme einer Vertragsgruppenpraxis darf nur ein Krankenkassenscheck ausgestellt werden, auch wenn Ärzte verschiedener Fachrichtungen, welche an der Gruppenpraxis beteiligt (2) Weitere Krankenkassenschecks dürfen vorsorglich für den Fall einer Erkrankung in Österreich au- ßerhalb des Kassenbereiches oder des Wohnortes ausgestellt werden (§ 50). Diese Krankenkassenschecks sind befristet auszustellen und gelten nur für die auf ihnen vermerkte Zeitdauer.
(3) Für das Kalendervierteljahr, das bei Beginn der Versicherung bei der Kasse (nach Wechsel der Ver- sicherungszuständigkeit gemäß § 126 ASVG) läuft, darf ebenfalls ein zusätzlicher Krankenkassenscheck ausgestellt werden (Ungültigkeit des bisherigen Krankenkassenschecks nach § 2 Abs. 3).
§ 6. (1) Für die Ausstellung eines Krankenkassenschecks hat der Anspruchsberechtigte
1. die Art des benötigten Krankenkassenschecks (für einen Arzt für Allgemeinmedizin oder für einen 2. bei einem Krankenkassenscheck für einen Angehörigen a) dessen Personaldaten und die Versicherungsnummer zu nennen undb) die Angehörigeneigenschaft entsprechend nachzuweisen.
(2) Der Anspruchsberechtigte ist verpflichtet, der ausstellenden Stelle jede Änderung im Versicherungs- verhältnis und bei den Personaldaten seiner Angehörigen unverzüglich mitzuteilen.
(3) Der Anspruchsberechtigte hat sich davon zu überzeugen, dass der Krankenkassenscheck in allen Teilen richtig ausgefüllt ist. Fehler (z. B. bei der Namensschreibweise, bei Namenswechsel oder bei der An- gabe der Versicherungsnummer) sind unverzüglich mit der ausstellenden Stelle zu klären.
Ärztliche Hilfe mit Überweisungs- oder Zuweisungsschein
§ 7. (1) Folgende Vertragspartner können nicht mit einem Krankenkassenscheck, sondern nur mit einem
Überweisungs- oder Zuweisungsschein in Anspruch genommen werden: 1. Vertragsfachärzte oder Vertrags-Gruppenpraxen für Radiologie bzw. Fachärzte für Radiologie, die in 2. Vertragsfachärzte oder Vertrags-Gruppenpraxen für physikalische Medizin bzw. Fachärzte für physi- kalische Medizin, die in Vertrags- Gruppenpraxen tätig sind, 3. Vertragsfachärzte oder Vertrags-Gruppenpraxen für Labordiagnostik bzw. Fachärzte für Labordia- gnostik, die in Vertrags-Gruppenpraxen tätig sind, 4. Vertragseinrichtungen für physikalische Therapie und Ergotherapie,5. Vertragseinrichtungen für logopädisch-phoniatrisch-audiologische Behandlungen,6. Ambulatorien in Vertragskrankenanstalten in den gesetzlich und vertraglich vorgesehenen Fällen mit 7. Vertragseinrichtungen für Nuklearmedizin und bildgebende Diagnostik (zB CT, MRT).
(2) Hinsichtlich der Vorlage des Überweisungs- bzw. Zuweisungsscheines gilt § 4 Abs. 3 sinngemäß.
Arztwechsel
§ 8. (1) Der behandelnde Vertragsarzt für Allgemeinmedizin darf innerhalb eines Kalendervierteljahres -
ausgenommen Abs. 3 - nur mit Zustimmung der Kasse gewechselt werden. Eine Behandlung durch Ärzte für Allgemeinmedizin in einer Vertrags-Gruppenpraxis ist dabei einer Behandlung durch einen Vertragsarzt für Allgemeinmedizin gleichzuhalten. Dies gilt auch in den Fällen, in denen der Arztwechsel darauf zurückzufüh- 1. der Arzt von seinem Recht, die Behandlung zu verweigern, Gebrauch macht, oder2. der Patient aus gerechtfertigten Gründen die weitere Behandlung durch den bisherigen Arzt ablehnt.
(2) Abs. 1 gilt sinngemäß, wenn innerhalb eines Kalendervierteljahres zusätzlich zur erfolgten Behand- lung durch einen Vertragsfacharzt die Behandlung durch einen anderen Vertragsfacharzt des gleichen Fa- ches verlangt wird. Eine Behandlung durch Fachärzte des gleichen Faches in einer Vertrags-Gruppenpraxis ist dabei der Behandlung durch einen Vertragsfacharzt des gleichen Faches gleichzuhalten.
(3) Ein Arztwechsel und die damit begründete Ausstellung eines neuen Krankenkassenschecks ist wäh- rend eines Kalendervierteljahres ohne Zustimmung der Kasse nur möglich b) bei Verlegung der Ordinationsstätte des Vertragsarztes oder des Berufssitzes der Vertrags- Gruppenpraxis,wenn der bisher behandelnde Vertragsarzt oder Arzt in einer Vertrags-Gruppenpraxis nicht weiter 2. bei Verhinderung des behandelnden Vertragsarztes oder behandelnden Arztes in einer Vertrags- Gruppenpraxis durch Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen, sofern eine Vertretung nicht zur 3. nach dem Ende des Vertrages der Kasse mit dem bisher behandelnden Arzt oder mit der Vertrags- 4. bei Inanspruchnahme des Sonn-, Feiertags- oder Nachtdienstes;5. bei Inanspruchnahme Erster Hilfe.
§ 9. Bei einem zulässigen Arztwechsel gemäß § 8 Abs. 1 und 2 wird durch die Kasse ein Krankenkas-
senscheck ausgestellt, der dem Vertragsarzt oder der Vertrags-Gruppenpraxis, die die Behandlung fortfüh- Behandlung in der Ordination
§ 10. Der Anspruchsberechtigte hat sich für eine Behandlung an die Ordinationszeit des Vertragsarztes
oder der Vertrags-Gruppenpraxis zu halten. Eine Inanspruchnahme des Vertragsarztes oder der Vertrags- Gruppenpraxis außerhalb der Ordinationszeit, insbesondere während der Nacht, ist nur in dringenden Fällen (z. B. Erste Hilfeleistung) zulässig. Die Inanspruchnahme eines zum Sonn- und Feiertagsdienst bzw. Wo- chenenddienst eingeteilten Arztes oder einer eingeteilten Gruppenpraxis ist gleichfalls nur in dringenden Ärztliche Krankenbesuche
§ 11. (1) Zu einem Krankenbesuch darf ein Vertragsarzt oder ein Arzt, der einer Vertrags-Gruppenpraxis
angehört, nur gerufen werden, wenn der Anspruchsberechtigte wegen seines Krankheitszustandes außer- stande ist, den Arzt in der Ordination aufzusuchen.
(2) Von plötzlichen schweren Erkrankungen und Unglücksfällen abgesehen, sind Krankenbesuche rechtzeitig beim Vertragsarzt oder der Vertrags-Gruppenpraxis anzumelden.
(3) Ein zum Sonn- und Feiertagsdienst bzw. Wochenenddienst eingeteilter Arzt sowie ein Arzt, der einer hiezu eingeteilten Vertrags-Gruppenpraxis angehört, darf nur in dringenden Fällen zu einem Krankenbesuch § 12. (1) Zu Krankenbesuchen ist grundsätzlich der nächsterreichbare Vertragsarzt für Allgemeinmedi-
zin oder Arzt für Allgemeinmedizin in einer Vertrags-Gruppenpraxis zu rufen. Bei Inanspruchnahme eines entfernter wohnenden Vertragsarztes für Allgemeinmedizin oder eines entfernter wohnenden Arztes für All- gemeinmedizin in einer Vertrags-Gruppenpraxis hat der Anspruchsberechtigte die Mehrkosten an Wegege- bühren grundsätzlich selbst zu tragen.
(2) Ein Vertragsfacharzt oder ein Facharzt in einer Vertrags-Gruppenpraxis kann nur dann zu einem Krankenbesuch gerufen werden, wenn der Anspruchsberechtigte 1. schon bisher von ihm behandelt wird,2. nicht ausgehfähig ist und3. am Niederlassungsort des Vertragsfacharztes oder des Facharztes in einer Vertrags-Gruppenpraxis - ein Umkreis von 5 km gerechnet von der Ordinationsstätte ist dem gleichzuhalten - wohnt.
Besondere Mitteilungspflichten bei Leistungsinanspruchnahme
§ 13. (1) Der Anspruchsberechtigte hat dem behandelnden Arzt und der Kasse mitzuteilen,
1. ob er sich die Krankheit oder Verletzung a) durch fremdes Verschulden,b) bei einem Unfall (insbesondere bei einem Verkehrsunfall), c) bei einem Unfall im Zusammenhang mit der Erwerbstätigkeit (Arbeitsunfall, Unfall auf Wegen, die 2. ob er vor dem Eintritt der Verletzungen alkoholische Getränke oder Suchtgifte konsumiert hat oder3. ob die Krankheit oder Verletzung auf a) die Folgen eines früheren Arbeitsunfalles,b) eine Berufskrankheit, aa) Kriegsopferversorgungsgesetz - KOVG, z. B. Kriegsverletzungenbb) Heeresversorgungsgesetz - HVG, z. B. Verletzungen im Präsenzdienst oder bei Waffenübun- cc) Strafvollzugsgesetz - StVG, z. B. beim Unfall eines Strafgefangenen aa) Bundesgesetz über die Gewährung von Hilfeleistungen an Opfer von Verbrechen,bb) Impfschadengesetz oder cc) Opferfürsorgegesetz, z. B. durch Lageraufenthalte, (2) Der Anspruchsberechtigte hat den Erhebungsbogen der Kasse wahrheitsgemäß auszufüllen und an 2. Unterabschnitt
Leistungen, die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind
Logopädisch-phoniatrisch-audiologische Behandlung
§ 14. (1) Logopädisch-phoniatrisch-audiologische Behandlungen sowie audiologische Untersuchungen
können bei den Vertragspartnern (eigenen Einrichtungen) der Kasse, die zur Durchführung dieser Behand- lungen berechtigt sind, über Verordnung (Zuweisung) durch 1. einen Vertragsarzt für Allgemeinmedizin,2. einen Vertragsfacharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (Laryngologie),3. einen Vertragsfacharzt für Nervenkrankheiten (Neurologie),4. einen Vertragsfacharzt für Kinder- und Jugendheilkunde,5. einen Vertragszahnarzt (beschränkt auf logopädische Behandlungen),6. einen entsprechenden Arzt in einer Vertrags-Gruppenpraxis,7. eine entsprechende eigene Einrichtung der Kasse,8. eine entsprechende Vertragseinrichtung der Kasse auf Rechnung der Kasse in Anspruch genommen werden.
(2) Wird die Behandlung von jemandem durchgeführt, der zwar zur Behandlung berechtigt ist, aber kei- nen Vertrag mit der Kasse hat, erstattet die Kasse dem Anspruchsberechtigten Kosten nach den §§ 28 ff., sofern eine ärztliche Verordnung nach Abs. 1 vorliegt.
Physiotherapie
§ 15. (1) Physiotherapeutische Behandlungen können bei den Vertragspartnern (eigenen Einrichtungen)
der Kasse, die zur Durchführung dieser Behandlungen berechtigt sind, über Verordnung (Zuweisung) durch 1. einen Vertragsarzt, eine Vertrags-Gruppenpraxis oder2. eine eigene Einrichtung (Vertragseinrichtung) auf Rechnung der Kasse in Anspruch genommen werden.
(2) Wird die Behandlung von jemandem durchgeführt, der zwar zur Behandlung berechtigt ist, aber kei- nen Vertrag mit der Kasse hat, erstattet die Kasse dem Anspruchsberechtigten Kosten nach den §§ 28 ff., sofern eine ärztliche Verordnung nach Abs. 1 vorliegt.
Ergotherapie
§ 16. Für eine ergotherapeutische Behandlung, die aufgrund ärztlicher Verordnung (Zu- bzw. Überwei-
sung) durchgeführt wurde, leistet die Kasse nach der Satzung einen Zuschuss gegen Vorlage einer saldier- Psychotherapie durch Psychotherapeuten
§ 17. (1) Die Kasse leistet unter folgenden Voraussetzungen einen Zuschuss für die psychotherapeuti-
sche Behandlung durch einen Psychotherapeuten: 1. es liegt eine psychische Befindensstörung vor, die eine Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen 2. der Psychotherapeut muss in die Psychotherapeutenliste eingetragen sein;3. die Durchführung einer ärztlichen Untersuchung spätestens vor der zweiten psychotherapeutischen Sitzung einer psychotherapeutischen Behandlungsserie muss nachgewiesen werden; 4. die Originalhonorarnote muss folgende Angaben enthalten: a) Familien-, Vorname und Versicherungsnummer des Versicherten; bei Behandlung eines Angehö- d) Anzahl der Behandlungen (Sitzungen),e) Angaben darüber, ob eine Einzel- oder Gruppenbehandlung(sitzung) erfolgte, f) Datum und Dauer der einzelnen Behandlungen (Sitzungen), g) Zahlungsbestätigung; stattdessen kann auch der verwendete Einzahlungsnachweis (Zahlschein, Erlagschein, Kontoauszug) im Original übergeben werden; liegt kein Einzahlungsnachweis vor, kann im begründeten Einzelfall der Anspruchsberechtigte die Zahlung mit eigenhändiger Unter- h) Unterschrift und Ordinationsstempel des Psychotherapeuten bzw. der in Betracht kommenden (2) Der Anspruchsberechtigte hat der Kasse jene Unterlagen vorzulegen, die die Kasse benötigt, um feststellen zu können, dass eine psychische Befindensstörung mit Krankheitswert vorliegt und die Kasse leistungszuständig ist. Sofern dies anderweitig nicht möglich ist, hat der Anspruchsberechtigte die entspre- chenden Unterlagen vom Psychotherapeuten zu verlangen.
Diagnostische Leistung eines klinischen Psychologen
§ 18. Die Kasse leistet unter folgenden Voraussetzungen einen Zuschuss für die diagnostischen psy-
chologischen Leistungen durch einen klinischen Psychologen: 1. Der Leistungserbringer ist zur Erbringung dieser Leistungen in der freien Praxis berechtigt.
2. Es liegt eine Verordnung (Zuweisung) vor durch einen a) Vertragsfacharzt für Neurologie (und Psychiatrie),b) Vertragsfacharzt für Psychiatrie (und Neurologie), d) Vertragsfacharzt für Kinder- und Jugendheilkunde,e) entsprechenden in einer Vertrags-Gruppenpraxis oder 2. Abschnitt
Zahnbehandlung und Zahnersatz
§ 19. (1) Zahnbehandlung und Zahnersatz werden erbracht:
1. durch Vertragsfachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Vertragszahnärzte),2. durch zahnärztliche Vertrags-Gruppenpraxen,3. durch Zahnärzte in Vertrags-Gruppenpraxen,4. in eigenen Einrichtungen der Kasse (Zahnambulatorien),5. in Vertragseinrichtungen,6. durch Wahlzahnärzte und Wahleinrichtungen,7. durch zahnärztliche Wahl-Gruppenpraxen,8. durch Zahnärzte in Wahl-Gruppenpraxen.
Wahlzahnarzt ist jeder freiberuflich tätige Zahnarzt, der mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleis- tungsverrechnung (Abs. 2) abgeschlossen hat. Wahl-Gruppenpraxis ist jede Gruppenpraxis, die mit der Kas- se keinen Vertrag über die Sachleistungsverrechnung nach Abs. 2 abgeschlossen hat. Wahleinrichtung ist eine behördlich bewilligte Einrichtung, die mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleistungsverrechnung (2) Anspruch auf Zahnbehandlung und Zahnersatz durch einen Vertragszahnarzt, eine zahnärztliche Vertrags-Gruppenpraxis, einen Zahnarzt in einer Vertrags-Gruppenpraxis oder eine eigene Einrichtung (Vertragseinrichtung) durch direkte Verrechnung der erbrachten Leistung zwischen Vertragspartner und Kasse hat der Anspruchsberechtigte nur bei Übergabe eines entsprechenden Krankenkassenschecks, der für ein Kalendervierteljahr gültig ist. Dabei gelten die §§ 1 Abs. 4, 2 Abs. 2, 3, 4, 5 Abs. 1, 6, 7 Abs. 2 und 10 bis 13 sinngemäß. Der Krankenkassenscheck wird ungültig, wenn die Zahnbehandlung nicht innerhalb von 14 Tagen nach der Ausstellung begonnen wird.
(3) Der Anspruchsberechtigte muss sich nach einer entsprechenden Aufforderung der Kasse einer Vor- oder Nachbegutachtung durch einen von der Kasse beauftragten Arzt unterziehen.
(4) Vor Beginn der Behandlung muss der Anspruchsberechtigte eine Genehmigung der Kasse einholen, 1. kieferorthopädische Behandlungen (Kieferregulierungen) oder2. der unentbehrliche Zahnersatz auf Rechnung der Kasse in Anspruch genommen werden sollen. Dies gilt auch für Zuschüsse zu diesen Leistungen sowie für Zuschüsse zu Leistungen der Zahnbehandlung nach den Bestimmungen der Satzung.
Diese Genehmigung wird ungültig, wenn sie nicht innerhalb von drei Monaten verwendet wird. Die Kasse kann, wenn besondere Gründe vorhanden sind, auf die vorherige Genehmigung verzichten.
(5) Wenn der Anspruchsberechtigte vor der Anfertigung des unentbehrlichen Zahnersatzes eine Mund- sanierung oder die sonstigen notwendigen Maßnahmen verweigert, übernimmt die Kasse keine Kosten für (6) Wird die Behandlung von einem Wahlzahnarzt, von einer zahnärztlichen Wahl-Gruppenpraxis, einem Zahnarzt in einer Wahl-Gruppenpraxis oder einer Wahleinrichtung durchgeführt, erstattet die Kasse die 3. Abschnitt
Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel
Heilmittel
§ 20. (1) Der Anspruchsberechtigte erhält die vom Vertragsarzt, dem Arzt in einer Vertrags-
Gruppenpraxis oder von der eigenen Einrichtung (Vertragseinrichtung) auf Kassenrezept (Suchtgiftrezept) verordneten notwendigen Heilmittel auf Rechnung der Kasse von der öffentlichen Apotheke oder vom haus- apothekenführenden Vertragsarzt. Das notwendige Heilmittel bestimmt der behandelnde Arzt. Kassenre- zepte für Heilmittel, die nur mit chef(kontroll)ärztlicher Genehmigung bezogen werden dürfen, sind der Kasse vor dem Bezug zur Genehmigung vorzulegen. Hat der Vertragsarzt oder der Arzt in der Vertrags- 1. einen auf das Vorliegen von Lebensgefahr hindeutenden Vermerk (z. B. „per. vit.“) angebracht oder2. Verbandmaterialien mit einem Vermerk verordnet, aus dem hervorgeht, dass es sich um einen Fall muss keine Bewilligung eingeholt werden, wenn das Heilmittel am Ausstellungstag des Kassenrezeptes oder am darauf folgenden Tag bezogen wird.
(2) Auf Rechnung der Kasse können Heilmittel auch außerhalb der festgesetzten Öffnungszeiten einer Apotheke bezogen werden. Die Kasse übernimmt die Zusatzgebühr aber nur dann, wenn dies nach den Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen vorgesehen ist.
(3) Das Rezept wird ungültig, wenn es nicht innerhalb von 14 Tagen nach dem Ausstellungstag oder Tag der Bewilligung durch die Kasse eingelöst wird.
(4) Werden Heilmittel durch Wahlärzte, Ärzte in Wahl-Gruppenpraxen, Wahlzahnärzte, Wahleinrichtun- gen verordnet, übernimmt die Kasse die Kosten nach den §§ 32 und 33.
(5) Der Patient hat bei der Verwendung der Heilmittel die Anordnungen des Arztes zu beachten.
Heilbehelfe
§ 21. (1) Notwendige Heilbehelfe werden von den Vertragsärzten, den Ärzten in Vertrags-
Gruppenpraxen oder den eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) verordnet. Der Verordnungsschein wird ungültig, wenn er nicht innerhalb von 14 Tagen nach dem Ausstellungstag oder nach dem Tag, an dem die Kasse die Bewilligung erteilt hat, eingelöst wird.
(2) Für den Bezug von Heilbehelfen ist eine vorherige Bewilligung der Kasse einzuholen, sofern der Heilbehelf nicht im Anhang 2 angeführt ist. Bei Heilbehelfen, für die keine tarifliche Vereinbarung besteht, ist ein Kostenvoranschlag des Vertragslieferanten vorzulegen.
(3) Werden Heilbehelfe leihweise beigestellt, sind sie nach Ablauf der Leihdauer in ordentlichem Zu- (4) Der notwendige Heilbehelf ist zweckentsprechend zu verwenden. Bei nicht zweckentsprechender Verwendung oder bei schuldhafter Beschädigung übernimmt die Kasse weder die Kosten der Instandset- zung noch die Kosten für den neuen Heilbehelf.
Hilfsmittel
§ 22. (1) Notwendige Hilfsmittel werden von den Vertragsärzten, den Ärzten in Vertrags-Gruppenpraxen
oder den eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) verordnet. Der Verordnungsschein wird ungültig, wenn er nicht innerhalb von 14 Tagen nach dem Ausstellungstag oder nach dem Tag, an dem die Kasse die Bewilligung erteilt hat, eingelöst wird.
(2) Für den Bezug von Hilfsmitteln ist eine vorherige Bewilligung der Kasse einzuholen, sofern das Hilfsmittel nicht im Anhang 2 angeführt ist. Bei Hilfsmitteln, für die keine tarifliche Vereinbarung besteht, ist ein Kostenvoranschlag des Vertragslieferanten vorzulegen.
(3) Werden Hilfsmittel leihweise beigestellt, sind sie nach Ablauf der Leihdauer in ordentlichem Zustand (4) Das notwendige Hilfsmittel ist zweckentsprechend zu verwenden. Bei nicht zweckentsprechender Verwendung oder bei schuldhafter Beschädigung übernimmt die Kasse weder die Kosten der Instandset- zung noch die Kosten für das neue Hilfsmittel.
Mindestgebrauchsdauer
§ 23. (1) Für die folgenden Heilbehelfe und Hilfsmittel wird als Mindestgebrauchsdauer festgesetzt:
a) aus Holz und anderen starren Werkstoffen 5. Stützapparate der oberen und unteren Extremitäten a) bei erstmaliger Anschaffung, wenn zwei Paar Schuhe abwechselnd getragen (2) Vor Ablauf der im Abs. 1 festgesetzten Gebrauchsdauer wird der gleiche Heilbehelf oder das gleiche Hilfsmittel neu nur geleistet, wenn dies aus besonderen Gründen und ohne ein Verschulden des Leistungs- werbers notwendig geworden ist. In diesem Fall ist jedenfalls die vorherige Bewilligung der Kasse einzuho- (3) Sind Heilbehelfe oder Hilfsmittel auch nach Ablauf der Gebrauchsdauer noch gebrauchsfähig, wird der gleiche Heilbehelf oder das gleiche Hilfsmittel nicht neuerlich beigestellt.
4. Abschnitt
Krankengeld
Arbeitsunfähigkeitsmeldung
§ 24. (1) Beginn und Ende der Arbeitsunfähigkeit werden für Anspruchsberechtigte, die Anspruch
- auf Krankengeld oder- auf Fortzahlung des Entgelts haben, durch den Vertragsarzt, die Vertrags-Gruppenpraxis bzw. die Vertragseinrichtung oder durch eine eigene Einrichtung der Kasse gemeldet. Mit dem Einlangen dieser Meldung wird der Anspruchsberechtigte von der ansonsten ihm obliegenden Meldeverpflichtung befreit. Die Meldung gilt gleichzeitig als Antrag auf (2) Die Kasse kann die Richtigkeit von Krankmeldungen und Gesundmeldungen überprüfen und aus medizinischen Gründen einen davon abweichenden Zeitpunkt des Beginnes und des Endes der Arbeitsun- (3) Wird der Anspruchsberechtigte von einem Wahlarzt oder einer Wahl-Gruppenpraxis behandelt und bescheinigt dieser bzw. diese die Arbeitsunfähigkeit, hat dies der Anspruchsberechtigte unverzüglich der Kasse unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung zu melden. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (Be- ginn und Ende) obliegt dem von der Kasse hiezu beauftragten Arzt. Ist dieser Arzt ein Vertragsarzt der Kas- se, bleibt der Anspruch des Anspruchsberechtigten auf Rückersatz für die Inanspruchnahme des Wahlarztes (4) Wird der Anspruchsberechtigte in eine Krankenanstalt aufgenommen, mit der keine vertraglichen Beziehungen bestehen, so hat er eine Aufenthaltsbestätigung vorzulegen. Im Übrigen gilt Abs. 3 sinngemäß.
Meldung des Arbeitsentgeltes
§ 25. (1) Für die Berechnung des Krankengeldes ist der Kasse eine Bestätigung des Dienstgebers über
die Höhe und Dauer der Lohn(Gehalts)ansprüche vor und während der Arbeitsunfähigkeit vorzulegen.
(2) Bezieher einer Geldleistung aus der Arbeitslosenversicherung (z. B. Arbeitslosengeld, Notstandshil- fe) haben einen Nachweis über die zuletzt bezogene Leistung nur dann zu erbringen, wenn diese Leistung nicht schon direkt von der regionalen Geschäftsstelle des Arbeitsmarktservices gemeldet wurde.
Nachweis der Anspruchsberechtigung für ein erhöhtes Krankengeld
§ 26. Steht dem Versicherten ein erhöhtes Krankengeld nach § 31 Abs. 2 der Satzung zu, weil er Ange-
hörige hat, so ist deren Angehörigeneigenschaft entsprechend nachzuweisen.
Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit
§ 27. Für die Meldung bzw. Bestätigung der Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit gilt § 24 sinngemäß.
5. Abschnitt
Kostenerstattung
Kostenerstattung bei Inanspruchnahme von Wahlärzten oder Wahl-Gruppenpraxen
§ 28. Der Anspruchsberechtigte hat dem Wahlarzt oder der Wahl-Gruppenpraxis das vollständige Hono-
rar vor Einreichung der Honorarnote bei der Kasse zu zahlen. Für die Kostenerstattung muss der An- spruchsberechtigte der Kasse die Originalhonorarnote übergeben. Die Honorarnote muss folgende Angaben 1. Vor- und Familienname des Anspruchsberechtigten; 2. Versicherungsnummer;3. Wohnadresse;4. bei Behandlung eines Angehörigen außerdem die unter Z 1 bis 3 angeführten Personaldaten des 5. die Zahlungsbestätigung; stattdessen kann auch der verwendete Einzahlungsnachweis (Zahlschein, Erlagschein, Kontoauszug) im Original übergeben werden; liegt kein Einzahlungsnachweis vor, kann im begründeten Einzelfall der Anspruchsberechtigte die Zahlung mit eigenhändiger Unterschrift bes- 6. das Ausstellungsdatum;7. genaue Angaben über die ärztlichen Leistungen, und zwar a) die Diagnose und Therapie,b) die Zahl der Ordinationen, Visiten, Nachtordinationen, Sonn- und Feiertagsordinationen und bei Sonn- und Feiertagsordinationen sowie Nachtvisiten und Nachtordinationen auch die entspre- 8. das Datum, an dem die Leistungen erbracht wurden, bei Nachtvisiten und Nachtordinationen auch 9. bei Inanspruchnahme einer Wahl-Gruppenpraxis den Namen und das Fachgebiet des behandelnden Keine Kostenerstattung
§ 29. (1) Kosten werden - ausgenommen die Fälle des § 8 - nicht erstattet, wenn der Anspruchsberech-
1. einen Arzt für Allgemeinmedizin als Wahlarzt und einen Arzt für Allgemeinmedizin als Vertragsarzt,2. einen Facharzt als Wahlarzt und einen Facharzt des gleichen Fachgebietes als Vertragsarzt,3. zwei oder mehrere Wahlärzte für Allgemeinmedizin oder4. zwei oder mehrere Wahlfachärzte des gleichen Fachgebietes, unabhängig davon, ob diese(r) einer Vertrags- oder Wahlgruppenpraxis angehört, in Anspruch genommen hat. Das Gleiche gilt sinngemäß bei Inanspruchnahme eines Wahlarztes, eines Arztes in einer Wahl- Gruppenpraxis oder einer Wahleinrichtung neben einer eigenen Einrichtung oder Vertragseinrichtung der Kasse. In den Fällen der Z 3 und 4 werden nur die Kosten für die Inanspruchnahme jenes Wahlarztes er- setzt, dessen Honorarrechnung der Anspruchsberechtigte der Kasse als Erste für den entsprechenden Ab- (2) Kosten werden nicht erstattet, wenn der Anspruchsberechtigte einen Vertragsarzt, eine Vertrags- Gruppenpraxis (eine Vertragseinrichtung, einen anderen Vertragspartner) in Anspruch genommen hat.
Sonstige Vorschriften bei Kostenerstattung
§ 30. (1) Die Kasse kann die medizinische Notwendigkeit und den Umfang der erbrachten Leistungen
der Krankenbehandlung durch einen von der Kasse bestellten Arzt prüfen lassen. Der Anspruchsberechtigte hat bei einer solchen Prüfung mitzuwirken.
(2) Wenn für bestimmte Leistungen (§ 54) schon bei der Behandlung durch einen Vertragspartner der Kasse eine vorherige Genehmigung notwendig ist, werden dafür Kosten bei einer Behandlung durch einen Wahlbehandler nur dann erstattet, wenn für diese Leistung vorher die Genehmigung der Kasse eingeholt (3) Ist ein Anspruchsberechtigter von einem Wahlarzt oder einer Wahl-Gruppenpraxis behandelt wor- den, so bedarf er für eine nachfolgende fachärztliche Behandlung aufgrund desselben Versicherungsfalles der vorherigen Bewilligung durch die Kasse, wenn er eine(n) im § 7 Abs. 1 angeführte(n) Facharzt, eine Vertrags-Gruppenpraxis oder -Einrichtung (Vertragspartner oder Wahlbehandler) in Anspruch nimmt.
(4) Als entsprechender Vertragspartner (§ 131 Abs. 1 ASVG) gilt jener, der insbesondere der gleichen Berufsgruppe und Organisationsform wie der Leistungserbringer (Wahlarzt, Wahleinrichtung, Wahlbehand- ler) zugehört. Als entsprechende Vertrags-Gruppenpraxis gilt jene, die hinsichtlich der Zusammensetzung der vertretenen Fachgebiete und der Anzahl der Ärzte pro Fachgebiet gleich ist. Bei der Ermittlung der Kos- tenerstattung sind die in den Honorarordnungen vertraglich vorgesehenen Verrechnungsbeschränkungen in qualitativer (z.B. Ausbildungserfordernisse, Fachgebietsbeschränkungen) und quantitativer (z.B. Limitierun- gen) Hinsicht entsprechend anzuwenden.
Kostenerstattung für die Behandlung durch Wahlzahnärzte, Zahnärzte in Wahl-Gruppenpraxen,
zahnärztliche Wahl-Gruppenpraxen und Wahleinrichtungen
§ 31. (1) Für die Behandlung durch einen Wahlzahnarzt, einen Zahnarzt in einer Wahl-Gruppenpraxis,
eine zahnärztliche Wahl-Gruppenpraxis oder eine Wahleinrichtung werden die Kosten nach der Satzung erstattet, wenn die Originalhonorarnote (Rechnung) nach der Behandlung der Kasse übergeben wird. § 19 (2) Die Honorarrechnung des Wahlzahnarztes, des Zahnarztes in einer Wahl-Gruppenpraxis, der zahn- ärztlichen Wahl-Gruppenpraxis oder der Wahleinrichtung muss alle Angaben nach § 28, insbesondere auch genaue Angaben über die erbrachten Leistungen (Art der Leistung, Zahnspiegel usw.), enthalten.
(3) Kosten für die Behandlung durch einen Wahlzahnarzt, einen Zahnarzt in einer Wahl-Gruppenpraxis, eine zahnärztliche Wahl-Gruppenpraxis oder eine Wahleinrichtung werden nicht erstattet, wenn der An- spruchsberechtigte eine vollständige Nachbegutachtung durch die Kasse verweigert. Die Kasse ist berech- tigt, die medizinische Notwendigkeit, das Ausmaß und die Qualität der vom Wahlzahnarzt, dem Zahnarzt in einer Wahl-Gruppenpraxis, der zahnärztlichen Wahl-Gruppenpraxis oder von der Wahleinrichtung durchge- führten Zahnbehandlung durch einen von der Kasse bestimmten Arzt überprüfen zu lassen.
Heilmittelverordnung durch Wahlärzte, Ärzte in Wahl-Gruppenpraxen oder Wahleinrichtungen
§ 32. Über den Gesetzeswortlaut hinaus werden keine zusätzlichen Regelungen getroffen.
§ 33. Hat der Anspruchsberechtigte das Privatrezept nicht gemäß § 350 Abs. 2 ASVG einem Kassenre-
zept gleichstellen lassen, erstattet die Kasse dem Anspruchsberechtigten die Kosten des bezahlten Heilmit- 1. die Verordnung nach den Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und 2. die Originalhonorarnote (Rezept) der Kasse übergeben wird.
Kostenerstattung für Behandlungen, die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind
§ 34. (1) Wird für die der ärztlichen Hilfe gleichgestellten Behandlungen nicht ein Vertragspartner (eine
eigene Einrichtung) der Kasse in Anspruch genommen, erstattet die Kasse die Kosten, wenn der An- spruchsberechtigte das Privathonorar gezahlt hat und er die Originalhonorarnote (Rechnung) nach der Be- (2) Die Honorarrechnung muss die Angaben nach § 28, insbesondere genaue Angaben über die er- brachten Leistungen (Art der Leistungen, Behandlungszeitraum, Zahl der Behandlungen usw.) enthalten.
(3) §§ 29 und 30 gelten sinngemäß.
Kostenerstattung für Heilbehelfe
§ 35. (1) Wenn für die Beschaffung eines Heilbehelfes nicht ein Vertragspartner der Kasse in Anspruch
genommen wird, erstattet die Kasse die Kosten, wenn der Anspruchsberechtigte das Privathonorar gezahlt hat und er die Originalhonorarnote der Kasse übergibt.
(2) Wenn zum Bezug des Heilbehelfes die Bewilligung der Kasse (§ 21 Abs. 2) erforderlich ist, muss sie vorher eingeholt werden; dabei ist ein Kostenvoranschlag des Lieferanten vorzulegen.
(3) §§ 28 und 30 Abs. 1 und 4 gelten sinngemäß.
Kostenerstattung für Hilfsmittel
§ 36. (1) Wenn für die Beschaffung eines Hilfsmittels nicht ein Vertragspartner der Kasse in Anspruch
genommen wird, so richtet sich der Zuschuss nach den Bestimmungen, die auch für die Hilfsmittelbeschaf- fung bei einem Vertragspartner gelten.
(2) Wenn zum Bezug des Hilfsmittels die Bewilligung der Kasse (§ 22 Abs. 2) erforderlich ist, muss sie vorher eingeholt werden; dabei ist ein Kostenvoranschlag des Lieferanten vorzulegen.
(3) §§ 28 und 30 Abs. 1 und 4 gelten sinngemäß.
6. Abschnitt
Anstaltspflege
Nächstgelegene geeignete Krankenanstalt
§ 37. Für die Anstaltspflege als Sachleistung stehen alle Krankenanstalten, mit denen die Kasse einen
Vertrag abgeschlossen hat, zur Verfügung. Wer auf eigenes Verlangen nicht in die nächstgelegene geeig- nete, sondern in eine weiter entfernte geeignete Krankenanstalt aufgenommen wird, hat für den dadurch entstehenden Mehraufwand (höhere Pflegegebühren, Transportkosten etc.) selbst aufzukommen.
Kostenübernahmeerklärung
§ 38. Vor einer Anstaltspflege muss unter Vorlage eines entsprechenden Antrages eines Vertragsarztes,
einer Vertrags-Gruppenpraxis oder einer eigenen Einrichtung (Vertragseinrichtung) ein Kostenverpflich- tungsschein (eine Kostenübernahmeerklärung) der Kasse angefordert werden, wenn die Kasse im Verhält- nis zur Krankenanstalt nicht darauf verzichtet hat. Dieser Beleg muss der Krankenhausverwaltung vor der Aufnahme vorgelegt werden. Wenn mit der Spitalsaufnahme ohne Gefahr für die Gesundheit des An- spruchsberechtigten nicht zugewartet werden kann, entfällt diese Verpflichtung.
Aufenthaltsbestätigung
§ 39. Bei der Entlassung aus der Krankenanstalt erhält der Anspruchsberechtigte eine Aufenthaltsbes-
tätigung. Diese ist der Kasse unverzüglich vorzulegen. Die Verpflichtung des Anspruchsberechtigten entfällt, wenn die Entlassung von der Krankenanstalt der Kasse aufgrund bestehender Vereinbarungen direkt mit- Arbeitsunfähigkeit nach Anstaltspflege
§ 40. Ist der erkrankte Anspruchsberechtigte nach der Entlassung aus der Krankenanstalt noch nicht
arbeitsfähig, hat er die Arbeitsunfähigkeit durch einen Vertragsarzt, eine Vertrags-Gruppenpraxis oder durch die Kasse unverzüglich feststellen zu lassen.
Pflegekostenzuschuss bei Anstaltspflege
§ 41. (1) Wenn der Anspruchsberechtigte in einer privaten nicht landesfondsfinanzierten bettenführen-
den Krankenanstalt, deren Finanzierung durch den Fonds nach § 149 Abs. 3 ASVG erfolgt, behandelt wur- de, erbringt den Pflegekostenzuschuss der Fonds, wenn die Anstaltspflege notwendig war. Der Anspruchs- berechtigte hat die notwendigen Unterlagen (Befunde, Behandlungsnachweise u.ä.) sowie die saldierte Ori- ginalhonorarnote (§ 28 Z 1 bis 9) der Kasse zu übergeben. Die Kasse leitet bei Zutreffen der leistungsrecht- lichen Zuständigkeit und der Leistungsverpflichtung die bezahlte Originalhonorarnote mit einem diesbezügli- chen Vermerk an den Fonds zur Zahlung weiter.
(2) Wenn der Anspruchsberechtigte in einer Krankenanstalt, deren Finanzierung nicht über Landesfonds oder durch den Fonds nach § 149 Abs. 3 ASVG erfolgt, behandelt wurde, erbringt die Kasse den Pflege- kostenzuschuss, wenn die Anstaltspflege notwendig war. Der Anspruchsberechtigte hat die notwendigen Unterlagen (Befunde, Behandlungsnachweise u. ä.) sowie die bezahlte Originalhonorarnote (§ 28 Z 1 bis 9) 7. Abschnitt
Verfahren bei Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit
§ 42. Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit werden nach einem durch den behandelnden Arzt be-
fürworteten Antrag und Begutachtung durch den Chef(Kontroll)arzt der Kasse geleistet.
§ 43. (1) Wenn die Kasse eine gänzliche oder teilweise Kostenübernahme für einen
1. Aufenthalt in einem Genesungs- oder Erholungsheim2. Landaufenthalt3. Aufenthalt in einem Kurort oder einer Kuranstalt zugesagt hat und der Berechtigte den Aufenthalt nicht zur vorgesehenen Zeit antreten kann, hat er dies und die Gründe dafür möglichst rasch der Kasse zu melden. Die Kasse kann ihre Zusage widerrufen, wenn die Meldung unterlassen bzw. nicht rechtzeitig erstattet wurde oder nicht hinreichend begründet ist.
(2) Der von der Kasse vorgeschriebene Zuzahlungsbetrag für den Aufenthalt ist vom Anspruchsberech- tigten vor Antritt des Aufenthaltes an die Kasse zu zahlen.
§ 44. Nach der Entlassung aus dem Genesungs- oder Erholungsheim oder der Kuranstalt ist der Kasse
die Aufenthaltsbestätigung unverzüglich vorzulegen. Diese Verpflichtung entfällt, wenn die Entlassung der Kasse aufgrund bestehender Vereinbarungen direkt mitgeteilt wird. Im Falle der Arbeitsunfähigkeit gilt § 40 8. Abschnitt
Leistungen aus dem Versicherungsfall der Mutterschaft
Wochengeld
§ 45. (1) Für die Leistung von Wochengeld und Pflege in einer Krankenanstalt (einem Entbindungsheim)
ist der Kasse eine ärztliche Bestätigung über den voraussichtlichen Entbindungstag vorzulegen.
(2) Zur Geltendmachung eines vorzeitigen Wochengeldanspruches wegen eines besonderen Beschäfti- gungsverbotes nach den Vorschriften des Mutterschutzgesetzes ist die Bestätigung eines Arbeitsinspekti- onsarztes oder eines Amtsarztes nach den gesetzlichen Vorschriften vorzulegen.
(3) Bei einem Antrag auf Wochengeld hat die Anspruchsberechtigte eine Bestätigung des Dienstgebers über die Höhe des in den letzten drei Kalendermonaten erzielten Nettoarbeitsverdienstes vorzulegen. Der Anspruch auf allfällige Sonderzahlungen muss aus dieser Bestätigung ersichtlich sein.
(4) Bezieherinnen einer Geldleistung aus der Arbeitslosenversicherung (z. B. Arbeitslosengeld, Not- standshilfe) müssen diesen Leistungsbezug nur dann eigens nachweisen, wenn die entsprechenden Anga- ben nicht von der regionalen Geschäftsstelle des Arbeitsmarktservices gemeldet wurden.
(5) Zur Errechnung des Anspruches auf Wochengeld nach der Geburt des Kindes ist der Kasse eine Kostenübernahmeerklärung
§ 46. (1) Vor einem Aufenthalt in einer Krankenanstalt (einem Entbindungsheim) muss unter Vorlage ei-
nes entsprechenden Antrages eines Vertragsarztes, einer Vertrags-Gruppenpraxis oder einer eigenen Ein- richtung (Vertragseinrichtung) eine Kostenübernahmeerklärung der Kasse angefordert werden, wenn die Kasse im Verhältnis zu bestimmten Krankenanstalten (Entbindungsheimen) nicht darauf verzichtet hat. Die Kostenübernahmeerklärung muss der Verwaltung der Krankenanstalt (des Entbindungsheimes) vor der Auf- (2) Die Entlassung aus der Krankenanstalt (dem Entbindungsheim) ist der Kasse mit der Aufenthalts- bestätigung mitzuteilen. Diese Verpflichtung entfällt, wenn die Entlassung der Kasse aufgrund bestehender Vereinbarungen direkt mitgeteilt wird.
(3) Bei einer Entbindung in einer Krankenanstalt (einem Entbindungsheim) ohne Vertrag mit der Kasse 9. Abschnitt
Einhaltung der ärztlichen Anordnungen
§ 47. (1) Die Anordnungen des Arztes, die der Heilung dienen sollen, sind zu befolgen. Hat der Arzt
Bettruhe oder eine Ausgehzeit angeordnet, ist diese einzuhalten. Die Kasse kann aus medizinischen Grün- den bei Fehlen einer diesbezüglichen ärztlichen Anordnung Bettruhe bzw. eine Ausgehzeit festlegen oder eine von der diesbezüglichen Anordnung des Arztes abweichende Regelung treffen. Vom chef(kontroll)ärztlichen Dienst der Kasse getroffene Anordnungen sind zu befolgen.
(2) Jedes Verhalten, das geeignet ist, die Genesung zu beeinträchtigen, ist zu vermeiden. Die Beurtei- lung darüber obliegt dem chef(kontroll)ärztlichen Dienst der Kasse. Insbesondere ist die Verrichtung von Erwerbsarbeiten während der Arbeitsunfähigkeit in jenem Beruf, in dem die Arbeitsunfähigkeit ärztlich fest- Krankenbesuchsdienst
§ 48. (1) Die Kasse ist im Hinblick auf ihre gesetzliche Verpflichtung berechtigt, sich davon zu überzeu-
gen, dass die ärztlichen Anordnungen und die Bestimmungen der Krankenordnung vom Anspruchsberech- (2) Jeder Krankenbesucher hat sich auszuweisen.
(3) Der Anspruchsberechtigte ist verpflichtet, den Krankenbesucher in seine Wohnung (Unterkunft) ein- zulassen und die erforderlichen Auskünfte zu erteilen.
Prüfung des Gesundheitszustandes
§ 49. (1) Die Kasse ist im Hinblick auf ihre gesetzliche Verpflichtung berechtigt, den Gesundheitszu-
stand des Erkrankten zu prüfen. Der Erkrankte hat eine entsprechende Einladung zu befolgen und sich auch (2) Wer der Einladung nicht folgen kann, muss dies der einladenden Stelle unverzüglich unter Beilage einer Bestätigung des behandelnden Arztes mitteilen. Wird einer Einladung ohne wichtigen Grund nicht Fol- ge geleistet, kann die Kasse nach vorheriger Androhung der Säumnisfolgen ihrer Entscheidung den festge- stellten bzw. wahrscheinlichen Sachverhalt zugrunde legen.
10. Abschnitt
Erkrankung außerhalb des Wohnortes bzw. Kassenbereiches im Inland
§ 50. Wer in Österreich außerhalb des Wohnortes bzw. örtlichen Zuständigkeitsbereiches der Kasse er-
krankt, kann sich von einem Vertragsarzt oder einer Vertrags-Gruppenpraxis der für den Aufenthalt zustän- digen Gebietskrankenkasse behandeln lassen. Diesem Arzt ist die Anspruchsberechtigung mit einem Kran- Zwischenstaatlicher Betreuungsschein
§ 51. (1) Wer sich in einen Staat begibt,
1. mit dem ein zwischenstaatliches Sozialversicherungsabkommen über die aushilfsweise Gewährung von Leistungen aus der Krankenversicherung besteht oder 2. der EU-Mitgliedsstaat, EWR-Staat oder die Schweiz ist, kann, wenn es in den entsprechenden Regelungen vorgesehen ist, vor der Ausreise beim Dienstgeber bzw.
bei der Kasse einen zwischenstaatlichen Betreuungsschein anfordern.
(2) Der Betreuungsschein muss vor Behandlungsbeginn beim zuständigen Versicherungsträger im Ver- trags- bzw. EU-Mitgliedsstaat, EWR-Staat oder der Schweiz gegen einen dort gültigen Behandlungsschein 11. Abschnitt
Meldepflicht
§ 52. (1) Wer Leistungen der Kasse erhält, muss jede Änderung
1. des Wohnsitzes,2. des Familienstandes,3. der Anspruchsberechtigung für Angehörige längstens binnen zwei Wochen der Kasse melden.
1. vom Versicherten oder2. vom Leistungsbezieher (3) Das Ende einer Arbeitsunfähigkeit ist der Kasse sofort zu melden. Diese Verpflichtung entfällt, wenn das Ende der Arbeitsunfähigkeit der Kasse direkt vom behandelnden Arzt mitgeteilt wird.
(4) Wer während einer Arbeitsunfähigkeit seinen Aufenthalt innerhalb des Kassenbereiches ändern will, hat dies vorher der Kasse zu melden.
(5) Wer während einer Arbeitsunfähigkeit den Kassenbereich verlassen will, hat vorher die Zustimmung der Kasse einzuholen. Diese ist - höchstens für die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit - zu ertei- 1. es von der behandelnden Stelle befürwortet wird,2. es sich nicht negativ auf den Heilungsverlauf auswirken kann und3. am neuen Aufenthaltsort die notwendige medizinische Betreuung für die Fortführung der laufenden Auskunftspflicht
§ 53. (1) Anspruchsberechtigte und Leistungsempfänger sind verpflichtet, der Kasse über alle Umstän-
2. für Leistungen der Kasse,3. für Rückforderungsansprüche der Kasse von Bedeutung sind, wahrheitsgemäß Auskunft zu geben und bei einer allfälligen Überprüfung mitzuwirken.
(2) Diese Verpflichtung besteht auch gegenüber jenen Mitarbeitern der Kasse, die sich (z. B. bei Kran- kenbesuchen) gehörig ausweisen können.
12. Abschnitt
Vorherige chef(kontroll)ärztliche Bewilligung
§ 54. Bei den im Anhang 1 angeführten Leistungen muss vor deren Anwendung die
chef(kontroll)ärztliche Bewilligung eingeholt werden.
13. Abschnitt
Härtefälle
§ 55. Im Rahmen der gesetzlichen Leistungsbestimmungen kann die Kasse Leistungen auch dann
erbringen, wenn Verfahrensvorschriften aus berücksichtigungswürdigen Gründen nicht eingehalten wurden.
Solche Gründe sind insbesondere dann vorhanden, wenn 1. die Leistung sofort erbracht werden musste,2. eine entschuldbare Verhinderung (z. B. wegen Krankheit) glaubhaft gemacht wird,3. bei einer Fristüberschreitung belegt werden kann, dass der frühestmögliche Behandlungstermin 4. die vorherige Bewilligung der Kasse in besonderen Ausnahmefällen nicht eingeholt wurde.
14. Abschnitt
Schlussbestimmungen
Wirksamkeitsbeginn
§ 56. (1) Die Krankenordnung tritt am 1. März 2003 in Kraft. Gleichzeitig wird die bisher geltende Kran-
in der Fachzeitschrift „Soziale Sicherheit“,Jahrgang 1996, Seiten 1081 ff, Amtliche Verlautbarung Nr. 123/1996 (Stammfassung) in der Fassung Jahrgang 1997, Seiten 522 f, Amtliche Verlautbarung Nr. 69/1997 (1. Änderung),Jahrgang 1998, Seiten 333 f, Amtliche Verlautbarung Nr. 46/1998 (2. Änderung),Jahrgang 1999, Seiten 1122 f, Amtliche Verlautbarung Nr. 108/1999 (3. Änderung),Jahrgang 2001, Seite 396, Amtliche Verlautbarung Nr. 73/2001 (4. Änderung),bzw. im Internet: www.avsv.at, Verlautbarung Nr. 21/2002 (5. Änderung), (2) Die aufgehobene Krankenordnung ist jedoch auf eingetretene Versicherungsfälle sowie bereits gel- tend gemachte Leistungsansprüche, die vor ihrer Aufhebung verwirklicht wurden, weiterhin anzuwenden.
Wirksamkeitsbeginn der 1. Änderung
§ 57. Die 1. Änderung der Krankenordnung 2003 tritt mit 1. Jänner 2004 in Kraft
Anhänge zur Krankenordnung 2003 der Vorarlberger Gebietskrankenkasse
Leistungen, für die eine chef(kontroll)ärztliche Bewilligung erforderlich ist
Folgende Leistungen bedürfen vor ihrer Anwendung einer chef(kontroll)ärztlichen Bewilligung: 1. Logopädische Behandlung ab der 2. Sitzung 2. Ergotherapie ab der 2. Behandlungseinheit3. Physiotherapie a) ab der 21. Anwendung, jedenfalls ab der 7. Sitzung; die Verordnung ist bei Beginn der Behand- lung vom Vertragspartner oder Versicherten (Angehörigen) der Kasse vorzulegen, b) in Form von Hausbesuchen ab der 1. Sitzung, 4. Psychotherapie ab der 11. Sitzung5. Medizinische Hauskrankenpflege ab der 5. Woche6. Geplante Behandlung und Untersuchung im Ausland7. Computertomographie, Kernspintomographie, nuklearmedizinische Untersuchungen8. Kosmetische Behandlung9. Sterilisation, Schwangerschaftsunterbrechung, Geschlechtsumwandlung 10. HELP-Therapie11. Operative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion12. Flugtransporte13. Transporte bei Serienbehandlungen (ausgenommen Transport zur Dialyse und Chemo- Heilbehelfe und Hilfsmittel, die ohne vorherige Bewilligung mit der Kasse abgerechnet werden können (keine vorausgehende Bezugsanweisung erforderlich)
Artikelnummer
Bezeichnung
1. Sehbehelfe:
- Allgemeiner Hinweis für den Bezug von Sehbehelfen:
Eine Kostenübernahme für Sehbehelfe durch die Kasse setzt voraus, dass die Verordnung von einem Fach-
arzt für Augenheilkunde oder einer Augenabteilung einer Krankenanstalt ausgestellt wurde.
Sphärische Gläser
101001
Torische Gläser, sphärisch mit cylindrischer Wirkung
101021
8,25 bis 20,00; cyl. bis 4,000,00 bis 20,00; cyl. bis 6,00 Bifokal- (Zweistärken-) Gläser aus einem Stück geschliffen, Nahteilzusatz bis 4.00, Fernteil sphärisch
101201
Bifokal- (Zweistärken-) Gläser aus einem Stück geschliffen, Nachteilzusatz bis 4.00 sphärisch,
cylindrisch bis 4,00 cyl. Wirkung
101221
Lentikulargläser
101341
Lentikularglas mit Flach- oder Konvexrand, sphärisch Lentikularglas mit Flach- oder Konvexrand, sphärisch – cyl. bis zu + 6,00 cyl. Wirkung Stargläser
101345
Starglas, sphärisch + mit cyl. Wirkung bis + 6,00 Fassungen
101400
Sonstige Sehbehelfe
101420
Prismen für Einstärkengläser über 6° Mattglas oder Schutzglas 0/55, geschl.
Prismenfolie, Dioptrienfolie zur Sehschulbehandlung Leichtgläser (Kunststoff) ∅ 65 und kleiner, farblos
Für Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
101471
2. Reparaturen für Hörgeräte,
sofern es sich nicht um Sonderversorgungen bzw. um Reparaturen gem. § 7 Abs.2 des Gesamtvertrages
über die Hörgeräteversorgung handelt.
3. Bandagen und Orthesen
30110
Cervical – Bandage ohne Verstärkung für Kinder Elastische Leibbinde schmal (Höhe bis 25 cm) Elastische Leibbinde breit (höher als 25 cm) Elastisches Bauchmieder mit Verschluss – Stoma Rücken-Bandage mittel (höher als 24 cm bis 30 cm) Rücken-Stütz-Bandage mittel (höher als 24 cm bis 30 cm) Rücken-Stütz-Bandage hoch (höher als 30 cm) Handgelenks-Bandage mit Daumenaussparung für Kinder Leder-Handgelenks-Bandage ohne Daumenschlaufe Leder-Handgelenks-Bandage mit Daumenschlaufe Daumengrundgelenks-Bandage mit Verstärkung Sichelfuß-Orthese mit einstellbarer Korrektur Sichelfuß-Orhtese mit dynamischer Korrektur Elastische Sprunggelenks-Bandage (Achterschleife) Kompressions-Waden-Strümpfe, KKL. I (A-D) Kompressions-Halbschenkel-Strümpfe, KKL. I (A-F1), ohne Haftrand Kompressions-Schenkel-Strümpfe, KKL. I (A-G), ohne Haftrand Kompressions-Halbschenkel-Strümpfe, mit Haftrand, KKL I (A-F1) Kompressions-Schenkel-Strümpfe, mit Haftrand, KKL I (A-G) Anti-Embolie-Oberschenkel-Strümpfe mit Halterung 4. Orthopädische Schuheinlagen
14 111 00
5. Orthopädische Zurichtungen am Konfektionsschuh
ab Gr. 35 /
Verkürzungsausgleich im Schuh von Ferse bis Ballen oder Spitze reichend 6. Sonstige Heilbehelfe/Hilfsmittel
Diabetiker-Versorgung
330001
Diabetikerspritze mit eingeschweißter Nadel Einmalkanülen Gr. 16, 0,60 x 25, 100 Stk.
Einmalkanülen Gr. 18, 0,45 x 25, 100 Stk.
Einmalkanülen Gr. 20, 0,40 x 20, 100 Stk.
Zellstofftupfer in Rollen 4 x 5 cm, 500 Stk.
Injektions- und Infusionsgeräte + Zubehör
330150
Inhalationsgeräte und Inhalationshilfen
330170
Becotide Trockeninhalator f. Becotide-Kapseln Flixotide Diskhaler f. Flixotide Rotadisk Ingelheim F f. Atrovent, Berodual und Berotec Kapseln Ingelheim M f. Atrovent, Berodual und Berotec Kapseln Sultanol Trockeninhalator f. Sultanol-Kapseln Ventide Trockeninhalator f. Ventide-Kapseln Augenbinden, -verbände; Ophthalmika-Applikation
330190
Opticlude, Opticlude Jr. Size; max. OP II à 20 Stk. sind frei Pro-Ophta-Augenverband S, klein und groß; max. OP I à 50 Stk. sind frei Sonstiges
330210
Gehstock (Krankenstock), aus Holz mit Spezialkapsel Die 1. Änderung der Krankenordnung 2003 wurde vom Vorstand der Vorarlberger Gebietskrankenkasse am 9. Dezember 2003 beschlossen und von der Bundesministerin für Gesundheit und Frauen Bescheid vom 22. Dezember 2003, GZ: 96.440/12-I/B/10/03, genehmigt.
D e r l e i t e n d e A n g e s t e l l t e : Schiemer

Source: http://www.vgkk.at/mediaDB/MMDB143385_138273.PDF