Psori.fi

L Ä Ä K Ä R I L I I T E
RAUNO HARVIMA,
ILKKA HARVIMA,
LT, FT, IHOTAUTIEN JA
LT, IHOTAUTIEN JA
ALLERGOLOGIAN
ALLERGOLOGIAN
DOSENTTI,
PROFESSORI,
KUOPION YLIOPISTO
YLIOPISTOLLINEN
JA YLIOPISTOLLINEN
SAIRAALA,
SAIRAALA,
IHOTAUTIEN KLINIKKA
IHOTAUTIEN KLINIKKA
PSORIASIKSEN HOIDOT: VANHAA JA UUTTA
avulla. Yksittäistapauksissa harkitaan myös kirurgista hoitoa (synovektomia, artroplastia). Lokakuussa 2003 alan euroop- Psoriasis on krooninen tulehduksellinen ihotauti, jonka syy- palaisen järjestön EADV:n (European Academy of Dermatolo- tä ei tiedetä. Suomessa arvioidaan olevan n. 150 000 psoriaa- gy and Venerealogy) kongressissa tuotiin esille pohdittavaksi, tikkoa. Psoriasis on yhtä yleinen miehillä kuin naisilla. Pso- pitäisikö jo varhaisvaiheen niveloireiden yhteydessä aloittaa riasikselle on tyypillistä taudin luonteen ja perinnöllisyyden aktiivisemmin hoito infl iksimabilla tai efalitsumabilla.
vaihtelevuus. Vaikka psoriasis voi joskus lievittyä lähes ole-mattomiin, potilaiden on asennoiduttava vuosikausia kestä-vään hoitotarpeeseen.
Psoriasis on symmetrinen ihotauti, joka esiintyy usein peili- kuvamaisesti keholla. Tyyppipaikat ovat polvet ja kyynärpäät, Psoriasiksen hoidon kulmakivenä ovat perusvoiteiden lisäksi pakarat ja hiuspohja. Psoriasiksen oireita ovat ihon punoitus, paksuuntuminen, hilseily ja joskus kutina, sekä niveloireet Voiteena tai liuoksena käytettävä 2 – 5 % tai 5 – 10 % sali- n. 5 – 7 %:lla psoriaatikoista ja kynsimuutokset. Kesästä syk- syylihappo sopii paksuille hilseileville plakeille ja sitä voidaan syyn psoriasis on usein lievempi ja talvella pahempi. Psoria- käyttää jalkapohjiin, kämmeniin ja hiuspohjaan.
sis voi alkaa ensin hiuspohjasta muistuttaen taliköhnä-ihottu- Tervavoiteet (esim. 1 – 2 % kivihiiliterva-Ambilan) ovat ol- maa, tai kynsistä muistuttaen sienikynsiä. leet vuosikymmeniä käytössä lievässä psoriasiksessa. EU-di- Psoriasis voi alkaa myös yksittäisissä tai useissa nivelissä. rektiivien mukaan kivihiiliterva ei ole teoreettisen syöpäris- Siten tilan tunnistaminen alkavaksi psoriasikseksi ei ole help- kin takia sallittua kosmetiikkateollisuudessa, mutta on sallit- poa, varsinkin jos samanaikaisesti on esimerkiksi nivelkulu- tua lääkinnälliseen tarkoitukseen. Esimerkiksi Espanjassa on maa, nivelrikkoja tai erilaisten infektiotautien jälkireaktioina kivihiilitervaa myynnissä Psoriasdin-nimisenä 3,9 % geelinä. niveltulehduksia, puhumattakaan reumataudeista. Oireet voi- Tiettävästi Suomessa on ainakin kaksi koivutervan toimittajaa Nivelpsoriasiksen hoidossa saadaan hyötyä hoitamalla iho Tärkein paikallishoitoaine on ollut iholle laitettavat steroi- kuntoon. Kipuihin voi käyttää tulehduskipulääkkeitä, mutta divoiteet, lähinnä II- ja III-vahvuusryhmästä, harvemmin on on otettava huomioon näiden mahdolliset mahaärsytykset. käytetty IV-ryhmän steroidia. Nämä ovat paljon käytettyjä, te- Glukokortikoideja voidaan antaa injektioina niveliin tai suun hokkaita ja hyvin siedettyjä. Tosin riskinä on pitkäaikaisessa kautta. Hankalammissa tapauksissa on käytössä ollut koko käytössä ihon ohentuminen, erityisesti III – IV-ryhmien steroi- joukko suun kautta otettavia lääkkeitä kuten sulfasalatsiini, deilla, jälkimmäisellä lisäksi jopa psoriasiksen paheneminen metotreksaatti, atsatiopriini, retinoidit, siklosporiini ja kloro- kiini. Kultaa (natriumaurotiomalaatti Myocrisin) voidaan an- Ditranoli oli 1970 – 80-luvulla runsaassa käytössä, mutta taa lihakseen pistoksena, auranofi inia (Ridaura®) tablettina välillä sen käyttö oli käytännössä pysähdyksissä. Nyt ditrano- sekä infl iksimabia (Remicade®) suoneen tai myös efalitsuma- lia on ollut jälleen saatavilla nimellä Micanol 1 % ja 3 % emul- siovoiteena. Ditranolin vaikutusmekanismia ei tunneta kovin Nivelpsoriaatikoilla pitää huolehtia nivelfunktion säilyttä- hyvin. Se on tehokas, mutta haittana on sottaavuus ja ihon är- misestä liikunnan, fysioterapian ja erilaisten apuvälineiden syttävyys. Tämän vuoksi sitä levitetään vain ihottuma-alueille, I h o n A i k a 2 / 2 0 0 4
nen potilaalle on annettu joko suun kautta valolle herkistävää lääkettä (8-MOP tai 5-MOP, 8- tai 5-metoksipsoraleeni, 2 h ennen valoa), tai yleisemmin Suomessa käytettävää trioksisa-leiinia kylpyvedessä (Tripsor, 10 min.). PUVA -hoito voidaan toteuttaa polikliinisesti 2 – 3 kertaa viikossa.
Toinen tehokas ja polikliininen UV-hoitomuoto on UVB- hoito (n. 280 – 320 nm) samoin 2 – 3 kertaa viikossa. Laajas-pektristä hoitoa hieman tehokkaampi vaikuttaa olevan ns. ka-peaspektrinen (311 nm) UVB-hoito. Lisäksi psoriaatikot voi-vat lainata Psoriasisliitolta UVB-lampun.Tässä hoitolinjassa on kuitenkin oltava huolellinen lampun säätöjen tarkistamisessa ja hoitoannoksien antamisessa sekä huolehdittava myös an-noksien kirjaamisesta.
On mahdollista käyttää myös SUP-hoitoa (Selective Ultra- violet Phototerapy), josta on katkaistu pois energisimpiä UVB-aallonpituuksia. Tämä on UVB- tai PUVA-hoitoa vaa-timattomampi teholtaan ja vastannee lähinnä ”kesäaurinko” -hoitoa, mutta etuna on parempi saatavuus sairaaloista kau- joilta se pestään pois määräajan jälkeen.
empana sijaitsevilla paikkakunnilla.
D-vitamiini, kalsitrioli (Silkis ungt) on teholtaan saman- Ilmastohoitomatkat (KELA, Psoriasisliitto) ovat olleet vuo- veroinen kuin synteettinen D-vitamiinianalogi, kalsipotrioli sien ajan yksi hoitovaihtoehto. Hakeminen näille matkoille (Daivonex crem, ungt ja hiuspohjaan liuos) levitettynä ohuel- tapahtuu erikseen. Näille matkoille pääsyn edellytyksenä on ti 1 – 2 kertaa päivässä. Kalsipotrioli on teholtaan betametaso- usein ollut vaikeammat psoriasiksen muodot. Matkat suun- nin veroinen ja sopii myös kasvoille, mutta ohimenevää iho- tautuvat Kanariansaarille ja niiden aikana aurinkoa otetaan ärsytystä voi esiintyä varsinkin alkuvaiheessa. Kalsipotrioli on usein yhdistetty II – III-ryhmän steroidin kanssa. Valohoidoissa on huolehdittava annoksien laskemisesta si- Uusin voide on Daivobet, jossa on sekä kalsipotriolia et- vuvaikutuksien arvioimiseksi. UV-valo aiheuttaa valoelastoo- tä betametasonia. Tämä voide antaa hoidon alussa on selvästi sia, atrofi aa, ryppyjä, PUVA-lentiginoosia, ja lisäksi on ole- paremman tehon. Kuitenkin SV-korvattavuus puuttuu, joten massa ihosyöpäriski, varsinkin satoja valotuskertoja saaneilla. käyttö tulee potilaalle kalliiksi. Sen vuoksi Daivobetin tilalla Kuitenkin on huomattava, että syöpäriski ei ole kovin paljoa on erilaisia muunnoksia kalsipotriolin ja II – III-ryhmän ste- lisääntynyt Pohjoismaissa, joissa käytetään pääosin kylpy-PU- roidien kanssa, vuorohoitona, jaksoittaisena, jne. Joissakin VA-hoitoa, kun taas esim. USA:ssa käytetään tabletti-PUVA:a.
maissa on lisäksi käytössä D-vitamiinianalogi takalsitoli, mut- Valohoitoja voidaan yhdistää eri tavoin esim. seuraavasti: ta se ei anna etua kalsipotrioliin nähden.
PUVA + asitretiini, PUVA + kalsipotrioli ja UVB + kalsipotrio- A-vitamiinianalogeista paikallisesti on käytössä tatsarotee- li. Viimemainitussa tilanteessa ärsytysreaktioita on kuitenkin ni (Zorac gel), joka sopii lieviin ja korkeintaan keskivaikeisiin psoriasisläiskiin. Haittana on usein esille tuleva ihon ärsytys, jota voidaan lievittää, ja samalla tehostaa psoriasiksen hoitoa, käyttämällä rinnalla II – III-vahvuusluokan paikallissteroidia.
Lähinnä koekäytössä on ollut myös immunomodulatori- sesti vaikuttavia hoitomuotoja, kuten takrolimuusi (Protopic Keskivaikeaa tai vaikeaa psoriasista sairastaville, jotka reagoi- 0,03% ja 0,1% ungt) ja pimekrolimuusi (Elidel 1% crem). vat huonosti paikallishoidoille ja eri hoitojen yhdistelmille, Niistä ei kuitenkaan ole vielä laajoja kokemuksia, ja ne ovat voidaan harkita systeemihoitoja. Vaikeustason mittarina on edelleen kalliita hoitomuotoja eivätkä virallisesti kuulu psori- pinta-alaindeksi (BSA, Body Surface Area), jolloin keskivai- asiksen hoidon indikaatioihin. Kuitenkin niistä on raportoitu keana pidetään 5–20 % ja vaikeana psoriasiksena yli 20 % lupaavia tuloksia, varsinkin taivealueiden ja kasvojen psoria- kehon pinta-alasta. Toinen mittari on PASI-indeksi (Psoriasis siksessa, mistä myös kirjoittajilla on omaa kokemusta.
Area and Severity Index). Keskivaikeaa psoriasista vastaa PA-SI-indeksi, joka on yli 12 ja vaikeaa psoriasista yli 20:n PASI-indeksi. Lisäksi on useita elämänlaatua mittaavia indeksejä.
Asitretiini (Neotigason) on tehokas lääke psoriasiksen hoi- toon, jota on käytetty jo vuosia. Tämä lääke voi aiheuttaa si- Valohoidot ja jopa Suomen kesäaurinko ovat usein tehokkaita kiövaurioita, joten sitä määrätään nuorille naisille vain poik- psoriasiksen hoidossa. Tehokkain valohoito on PUVA -hoito, keustapauksissa. Varoaika lääkkeen lopettamisesta sallittuun jota antavat yliopisto- ja keskussairaaloiden ihoklinikat. Siinä raskauteen on peräti kaksi vuotta. Asitretiinilla on yleiset A- käytetään pääasiassa UV-A säteilyä (n. 320 – 400 nm), jota en- vitamiinin annosriippuvaiset sivuvaikutukset, jotka tulevat 18 I h o n A i k a 2 / 2 0 0 4
kerran viikossa. Hoitovasteina 12 viikon hoidon jälkeen on saavutettu 30 %:lla potilaista PASI-indeksin 75 % alenema, ja 24 viikon hoidon jälkeen 56 %:lla 75 %:n alenema. Turvalli-suusprofi ili on kohtalaisen hyvä. Myyntilupa on myönnetty Suomessa reumaan ja nivelpsoriasikseen, mutta KELA:n pe-ruskorvaus on vain reumataudeissa.
Efalitsumabi (Raptiva®) annetaan ihon alle. Sille on myön- netty myyntilupa USA:ssa (10/2003), ja sille arvellaan EU:ssa myönnettävän lupa 2004. Osalla potilaista on hyvä vaste ja lääkkeen turvallisuusprofi ili on erinomainen.
Adalimumabi (Humira®) on TNF-alfa-vasta-aine, joka an- nostellaan ihon alle joka toinen viikko. Tutkimuksia psoria-siksen hoidossa on menossa, mutta tuloksia ei ole vielä jul-kaistu. Lääke on hyväksytty Suomessa nivelreuman hoitoon.
Alefasepti (Amevive®) annetaan kerran viikossa 3 kuukau- Psoriasis guttata eli pieniläiskäinen psoriasis.
den ajan lihakseen tai suoneen. Sille on myönnetty myyntilu-pa USA:ssa (1/2003), mutta EU:ssa EMEA ei ole myöntänyt toistaiseksi lupaa. PASI-indeksin 75 % I-alenema saavutettiin osalle potilaita. Lisäksi tarvitaan laboratoriokoeseurantaa (eri- 28 %:lla potilaista, joista 50 %:lla alenema säilyi 7 kuukautta, ja 12 viikon tauon jälkeen uudella hoitojaksolla saavutettiin Sytostaatit, antimetaboliitit ja immunomodulaattorit tulevat lisätehoa. Osalla potilaista saavutettiin erinomaisia tuloksia, harkittaviksi yksittäisillä potilailla, jos kyseessä on vaikea pso- mutta osalla ei hoitovastetta juuri ollenkaan.
riasiksen muoto kuten nivelpsoriasis tai erytroderminen pso- TNF-alfa-estäjien infl iksimabin ja adalimumabin haitoista ja riskeistä on tuotu esille infektiot (vakavat ja opportunis- ti-infektiot), autovasta-aineiden kehittyminen (punahukan kaltainen oireisto), demyelinisoiva sairaus, sydämen vajaa- toiminnan paheneminen, yliherkkyysreaktiot infuusiolle tai injektiolle sekä epäily lymfoomien kehittymisestä. Kuitenkin Vertailtaessa näitä uusia hoitoja (Heyendahl ym. NEJM 349: 658, 2003) vanhempiin hoitoihin, vain infl iksimabi on osoit- Uusia kehitteillä olevia lääkkeitä ovat: tautunut olevan jo kauan käytettyjen metotreksaatin ja sik- losporiinin kanssa teholtaan samanveroinen useimmilla poti- lailla. Muista uusista hoidoista saattavat hyötyä vain yksittäi-set psoriaatikot. Systeemisesti on kehitetty uusia ns. biologisia lääkkeitä, joi-den vaikutus kohdistuu tiettyyn reseptoriin tai välittäjäai-neeseen. Näiden lääkkeiden nimistön mukaisesti lääkkeet on ryhmitelty seuraavasti: Psoriasis heikentää elämänlaatua yhtä paljon kuin muutkin -ksimabi (-ximab) = kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine taudit, kuten diabetes, verenpaine- ja koronaaritauti, masen- -tsumabi (-zumab) = humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine nus ym. Vaikeaan psoriasikseen ei vanhoilla lääkkeillä usein- -umabi (-umab) = humaani monoklonaalinen vasta-aine kaan saa tyydyttävää hoitotehoa ja keskivaikeankin psoria-siksen jatkuva hoitaminen on monille potilaille ylivoimais- Infl iksimabi (Remicade®) on suoneen annettava TNF-alfa- ta. Biologiset lääkkeet tuovat kokonaan uuden ulottuvuuden vasta-aine, jota annetaan aluksi kahden viikon, myöhemmin psoriasiksen hoitoon. Vaikeissa ja osin keskivaikeissa tapauk- 8 viikon välein. Lääkkeellä on todettu dramaattisen nopea te- sissa ollaan pitkäaikaishoidossa siirtymässä reuman tapaiseen ho 2 – 3 kertaa viikossa annettuna. Kymmenen viikon kohdalla jatkuvaan ylläpitohoitoon. Hoidon saatavuus määräytyy SV- 88 %:lla potilaista saavutettiin PASI-indeksin 75 %:n alenema. etuuspäätösten ja/tai sairaanhoitopiirien lääkemäärärahojen Turvallisuusnäkökohdissa on esitetty huolta esim. tuberkuloo- sin aktivoitumisen mahdollisuudesta. Suomessa hyväksytyt in-dikaatiot ovat reuma, Crohnin tauti ja selkärankareuma.
Etanersepti (Enbrel®) on liukoinen TNF-alfa-reseptori an- Karvonen S-L. Psoriaasi. Kirjassa: Duodecim Ihotaudit (toim. nosteltuna ihon alle kaksi kertaa viikossa. USA:ssa on äsket- Hannuksela M, Karvonen J, Reunala T Suhonen R), Gummerus, täin hyväksytty hoito myös kahtena peräkkäisenä annoksena I h o n A i k a 2 / 2 0 0 4

Source: http://www.psori.fi/doc/Psoriasiksen_hoidot_vanhaa_ja_uutta.pdf