Minerva-ebm.be2

Atypische antipsychotica bij schizofrenie
Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P, for the National Schizophrenia Guideline DevelopmentGroup. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regressionanalysis. BMJ 2000;321:1371-6.
Samenvatting
De auteurs wilden goed onderbouwde guidelines op-
regressieanalyse werd aangetoond dat de dosis van de stellen voor het gebruik van antipsychotica bij schizo- gebruikte conventionele antipsychotica deze verschil- frenie. Hiervoor deden ze een systematische review en
len kan verklaren. De atypische antipsychotica geven metaregressieanalyse van RCT’s. In 52 RCT’s over
in vergelijking met een dosis haloperidol ≤ 12 mg geen zowel atypische als typische antipsychotica werden voordelen op gebied van effectiviteit of uitval maar wel 12.649 patiënten geïncludeerd. De producten ami- minder extrapiramidale bijwerkingen.
sulpride, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidon, De auteurs besluiten dat er geen duidelijk bewijs is dat sertindole werden onderzocht en vergeleken met halo- atypische antipsychotica effectiever zijn of beter wor- peridol en chloorpromazine. De primaire uitkomst- den verdragen dan de conventionele antipsychotica.
maten waren: psychotische symptomen, uitval, kwali- Daarom raden ze aan in de regel te starten met de teit van leven en ongewenste vooral extrapiramidale conventionele antipsychotica bij een opstoot van schizofrenie, behalve wanneer de patiënt reeds vroeger Er waren heel wat heterogene resultaten met betrek- weerstandig bleek of er te veel extrapiramidale bij- king tot symptoomreductie en uitval. Door een meta- Bespreking
Methodologisch valt op te merken dat het niet duidelijk is of het nu gaat over ambulante of gehospitaliseerde
patiënten. Positief dan weer is dat men gecorrigeerd heeft volgens de dosis haloperidol. Dit levert een belang-
rijk besluit op met gevolgen voor de praktijk.
In een bijgevoegd editoriaal wordt verder ingegaan op het verschil tussen de opties van de auteurs van de syste-
matische review en de werkelijkheid 1. Geddes et al. opteren om in de regel een conventioneel antipsychoticum
voor te schrijven. Nochtans worden in de Verenigde Staten drie op de vier keer atypische antipsychotica voor-
geschreven 1. De auteurs van het editoriaal wijzen erop dat nieuwe geneesmiddelen steeds met groot enthou-
siasme worden onthaald en voorgeschreven, nog vóór alle bijwerkingen ervan bekend zijn: de druk van de
farmaceutische industrie doet de rest.
Zij merken trouwens ook op dat er ook een meer intrinsieke reden is. Zowel in de besproken systematische
review als in andere publicaties komen extrapiramidale bijwerkingen minder voor bij de atypische antipsycho-
tica 2. Dit wordt echter in deze meta-analyse niet gekwantificeerd zodat de klinische relevantie ervan niet direct
duidelijk is. Voor vele patiënten is dit evenwel de centrale factor in hun behandeling. Het grote voordeel van de
atypische antipsychotica ligt niet in het antipsychotisch effect maar vooral in de subjectieve verbetering van de
gemoedsstemming, cognitie en een verbeterde compliance.
Daartegenover staan wel twee objectieve bezwaren tegen de nieuwere antipsychotica. Reeds jaren is bekend dat
ze heel wat andere bijwerkingen hebben dan de conventionele antipsychotica zoals gewichtstoename of agranu-
locytose bij clozapine. Recent is een case-control studie gepubliceerd waaruit blijkt dat olanzapine significant
méér kans op diabetes geeft en risperidon een niet-significante tendens hiertoe. Ook een verhoogde concentra-
tie aan cholesterol en lipiden alsook een grotere kans op myocarditis en cardiomyopathie worden vermeld 3.
Mogelijk worden in de nabije toekomst ook nog andere ongewenste bijwerkingen toegevoegd. Daarnaast zijn
de nieuwe antipsychotica veel duurder.
Om uit deze tegenstellingen te komen, stellen de auteurs voor de patiënt goed te informeren en hem te betrek-ken bij de keuze. In het Verenigd Koninkrijk wordt dan systematisch gekozen voor atypische antipsychotica,vooral wegens hun geringere extrapiramidale bijwerkingen en het feit dat ze nieuw zijn. Het editoriaal wijst tenslotte op het voortdurende spanningsveld tussen de farmaceutische druk, de resultaten van goede RCT’s en decomplexiteit van de klinische praktijk.
Minerva december 2002, volume 1, nummer 3 BESLUIT
Uit deze systematische review blijkt dat de conventionele antipsychotica even effectief zijn als de atypi-
sche maar dat ze statistisch significant méér extrapiramidale bijwerkingen hebben. De klinische rele-
vantie van dit statistisch significante verschil is echter niet aangetoond. Atypische antipsychotica heb-
ben dan weer meer en soms ernstige bijwerkingen en zijn veel duurder. Samen met de auteurs pleiten
we ervoor om in de regel bij schizofrenie conventionele antipsychotica op te starten, tenzij de patiënt
vroeger weinig reageerde op conventionele antipsychotica of onaanvaardbare, extrapiramidale effecten
ondervond. In de praktijk zal de behandelende arts de patiënt informatie geven over de voor- en nade-
len van de beide groepen antipsychotica en hem betrekken bij de uiteindelijke beslissing.
Belangenvermenging/financiering
Dit onderzoek werd gefinancierd door de ‘English Department of Health’. De auteurs van deze review hebben
vergoedingen ontvangen van verschillende farmaceutische bedrijven.
Literatuur
1. Kapur S, Remington G. Atypical antipsychotics. Patients value the lower incidence of extrapiramidial side effects.
Editorial. BMJ 2000;321:1360-1.
2. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsycho- tics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999;35:51-68.
3. Koro C, Fedder D, L’Italien G, et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of dia- betes among patients with schizophrenia: population based nested case-control study. BMJ 2002;325:243-8.
Gebruikte productnamen
Amisulpride: niet gecommercialiseerd in België
Olanzapine: Zyprexa®
Clozapine: Leponex®
Quetiapine: Seroquel®
Chloorpromazine: niet gecommercialiseerd in België
Risperidon: Risperdal®
Haloperidol: Haldol®
Sertindole: niet gecommercialiseerd in België
Kunstmatige reproductie en laag geboortegewicht
Schieve LA, Meikle SF, Ferre C, et al. Low and very low birth weight in infants conceived with use of assistedreproductive technology. N Engl J Med 2002;346:731-7.
Samenvatting
Deze populatiestudie bestudeert de gegevens van
het geboortegewicht door de zwangerschappen te 42.463 kinderen (van vrouwen tussen 20 en 60 jaar) excluderen tijdens dewelke het aantal embryo’s ver- die in de V.S. geboren zijn na een procedure van minderde. In een tweede set van subanalyses werd 'Assisted Reproductive Technology' (ART), uitge- gedifferentieerd tussen het effect van de ART-tech- voerd in 1996 en 1997. Een ART wordt gedefi- niek zelf en dat van de karakteristieken van de nieerd als elke procedure van infertiliteitbehandeling patiënt of het embryo op het geboortegewicht waarbij zowel de oöcyt als het sperma buiten het (groep 'donor oöcyt en geen mannelijke infertiliteit' lichaam worden gemanipuleerd. Geobserveerde per- versus groep 'mannelijke infertiliteit' versus groep centages van laag geboortegewicht (≤ 2.500 gram) en zeer laag geboortegewicht (< 1.500 gram) werden Van de 42.463 kinderen was 43% eenling, 43% vergeleken met verwachte percentages berekend op tweeling, 12% drieling en 1% vierling of meer. Het basis van prevalentiecijfers van de totale populatie
percentage laag geboortegewicht was 13% voor de van 3.389.098 kinderen geboren uit vrouwen van 20 eenlingen, 55% voor de tweelingen, 92% voor de jaar of ouder in de V.S. in 1997 (na aanpassing voor drielingen en bijna 100% voor de vierlingen en meer. Voor zeer laag geboortegewicht varieerde het In secundaire analyses werd eerst rekening gehou- percentage tussen 2,5% voor de eenlingen tot 67% den met het mogelijke effect van embryoreductie op voor de vierlingen en meer. Eenlingen van zwanger- Minerva december 2002, volume 1, nummer 3

Source: http://www.minerva-ebm.be/articles/nl/2002/teksten_10-2002/10-2002_antipsychotica.pdf