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Efficacia della somministrazione intratecale di baclofen con
pompe impiantabili nel trattamento della spasticità da grave
cerebrolesione acquisita: la nostra esperienza
Introduzione
Centro Cardinal Ferrari Fontanellato (PR) Uno degli aspetti più disabilitanti dei paziente con grave cerebro- lesione acquisita è lo sviluppo della spasticità, definita come undisordine motore caratterizzato da un aumento velocità dipendentedel tono muscolare (rigidità), tipicamente accompagnato da contra-zioni muscolari involontarie (spasmi)1,2. Essa può mascherare la fun- Materiali e metodi
zione motoria residua, limitare i movimenti articolari, causare dolore, I criteri di reclutamento dei partecipanti allo studio sono stati: (1) predisporre allo sviluppo di contratture muscolo-tendinee e peggio- insufficiente risposta al trattamento con dosi massimali di antispastici rare la qualità del sonno. In aggiunta, è associata ad un aumentato orali (baclofen, dantrolene,diazepam, clonidina e tizanidina); (2) catabolismo muscolare. Fino al 1984 le opzioni terapeutiche erano intollerabilità al trattamento orale per presenza di pesanti effetti col- ristrette a procedure terapeutiche distruttive, come rizotomia poste- laterali alla dose efficace; (3) marcata spasticità di origine cerebrale riore selettiva3, blocchi nervosi periferici e neurotomie4,5, o farmaci in almeno 2 arti, tale da interferire significativamente con il nursing antispastici da assumere per os come baclofen, dantrolene, tizanidi- del paziente e le ADL (punteggio maggiore o uguale a 3 alla scala di na o diazepam [6]. Baclofen, un agonista del neurotrasmettitore ini- Ashworth o di almeno 2 alla scala degli spasmi). Sono invece stati bitorio acido gamma aminobutirrico (GABA), è il farmaco antispatico esclusi dal reclutamento: (1) donne gravide o in allattamento; (2) più ampiamente usato. Agisce a livello spinale inibendo il rilascio di pazienti allergici al baclofen orale. La presenza di una derivazione neurotrasmetttori eccitatori7 ma passa con difficoltà la barriera ema- ventricoloperitoneale non era una controindicazione all’uso del toencefalica: con dosi orali di 100 mg la sua concentrazione liquora- le è inferiore ai 95 ng/ml, cosicché circa il 30% dei pazienti sono Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico locale. Di cia- non responsivi al baclofen orale o sperimentano effetti collaterali scun paziente è stato acquisito il consenso informato. intollerabili alle dosi efficaci, quali confusione e sonnolenza. L’infu- Condicio sine qua non per procedere all’impianto della pompa è sione intratecale di baclofen attraverso una pompa programmabile stata la positività al test di screening con bolo intratecale di baclofen impiantata a livello del sottocutaneo addominale è una possibile via puntura lombare. Il test veniva giudicato positivo quando si alternativa, sperimentata per la prima volta da Penn e Kroin8 nel osservava una riduzione di almeno 1 punto alla scala di Ashworth o 1984. In questo modo, con dosi giornaliere di 0.05-1,2 mg si posso- degli spasmi nei distretti colpiti nelle 6 ore successive. Se la rispostaera insoddisfacente, a discrezione del medico, si poteva ripetere il no raggiungere concentrazioni liquorali di 130-950 ng/ml9,10, a fronte bolo ad almeno 24 ore di distanza con dosi progressivamente cre- di una concentrazione plasmastica intorno ai 5 ng/ml. In altri termi- scenti di 150 e 200 ug prima di escludere il paziente dallo studio.
ni, 1/100 della dose giornaliera orale somministrata per via intrateca- I soggetti arruolati sono stati valutati prima dell’impianto, a 3 e 12 le determina concentrazioni plasmatiche 100 volte più basse11. Inol- mesi di distanza. La spasticità è stata monitorata mediante la Scala di tre, altro punto di forza della somministrazione intratecale è che, a Ashworth o la Scala degli Spasmi; l’autonomia funzionale con la dispetto delle alte concentrazioni raggiunte nello spazio subaracnoi- Barthel Index; il dolore con la Visual Analogic Scale e lo stato neu- deo lombare, solo _ di queste vengono ritrovate nelle cisterne della rologico con la Disability Rating Scale (DRS), la Galsgow Outcome base12,13, permettendo di ridurre drasticamente i suoi effetti collate- Scale (GOS) e il Level of Cognitive Functioning (LCF). Sono stati inoltre raccolti dati riguardanti l’eventuale uso di antispastici orali Con questo lavoro, che rientra in uno studio multicentrico pro- (baclofen, diazepam, tizanidina, dantrolene, gabapentin) e pregressi spettico a cui aderiscono 15 centri italiani, iniziato nel settembre trattamenti focali per la spasticità con tossina botulinica e fenolo o 2007 e tuttora in corso, vogliamo valutare l’efficacia della sommini- strazione intratecale di baclofen tramite pompe programmabili elet- A seconda degli obiettivi attesi, i pazienti sono stati suddivisi in 2 tronicamente su pazienti affetti da spasticità per grave cerebrolesio- gruppi: il primo (low-level) includeva soggetti confinati a letto; il ne acquisita e raccogliere dati sulla sua sicurezza. Il sistema di infu- secondo (high level) pazienti ancora in grado di deambulare. Nei sione consiste di una pompa elettronica programmabile (SyncroMed pazienti low-level gli obiettivi della terapia erano di ridurre il dolore, Infusion System; Medtronic Inc., Minneapolis, USA), un catetere facilitare il nursing, migliorare la postura e la qualità del sonno, pre- intratecale e un programmatore telemetrico.
venire/ridurre le contratture, facilitare il posizionamento nel letto e INGLESE EFFICACIA DELLA SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE DI BACLOFEN CON POMPE IMPIANTABILI NEL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITÀ DA GRAVE.
in carrozzina, ridurre le crisi neurovegetative; negli high-level, inve- Due soggetti presentavano piaghe da decubito al momento del- ce, il trattamento è stato finalizzato a migliorare la qualità e la velo- l’arruolamento; in uno apparivano migliorate al follow-up del terzo cità del cammino, facilitare l’esecuzione delle ADL, aumentare il gra- do di autonomia in famiglia e nella società. Nessun paziente in stato vegetativo è migliorato dal punto di La pompa è stata posizionata con il paziente in decubito laterale vista neurologico (DRS,GOS e LCF invariate a distanza di 3 mesi) in una tasca addominale sottocutanea ricavata sotto la fascia del Un paziente, grave disabile, ha ripreso a deambulare con ausili muscolo retto dell’addome, a livello del quadrante inferiore esterno.
Il catetere è stato introdotto sotto guida fluoroscopica nello spazio La dose media di baclofen intratecale a 3 mesi dall’impianto è subaracnoideo spinale attraverso lo spazio L3-L4 e fatto risalire fino stata 491,8 ug/die (range 187- 1293). Nella maggior parte dei pazien- all’altezza delle vertebre toraciche, in genere D5 o D6 (il livello era a ti la modalità di infusione è stata di tipo continuo semplice; in 2 discrezione dell’anestesista); l’estremità opposta è stata tunnellizzata pazienti si è fatto ricorso ai boli periodici. Gli intervalli di refill sono nel sottocute fino alla pompa. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un copertura antibiotica di profilassi con teicoplanina e ceftriaxone Sei pazienti hanno accusato eventi avversi, in parte legati al nei 5 giorni successivi all’intervento. baclofen (40%), in parte al sistema infusionale (60%). Tutti sono La dose giornaliera iniziale è stata in genere di 200 ug/die. Gli risultati transitori e facilmente gestibili. In un caso si ha avuto dei- aggiustamenti della dose sono stati individualizzati in funzione del scenza dei punti di sutura del catetere a livello del sito di ancoraggio paziente con aumenti giornalieri non superiori al 20% fino al rag- lombare. È stato registrato un caso di dislocazione del catetere intra- giungimento della risposta soddisfacente. Come outcome primario è tecale a distanza di 1 mese dal posizionamento, manifestatosi con stato scelto la riduzione della spasticità. Gli outcome secondari com- una mancata risposta a dosaggi crescenti di baclofen, ma senza prendevano la riduzione delle crisi neurovegetative e del dolore, il segni di rebound. In 4 pazienti si è formata un raccolta siero-ematica miglioramento della qualità del sonno, la facilitazione delle ADL e in sede della tasca addominale, evacuata sotto guida ecografica. In 2 del nursing, la prevenzione/riduzione delle contratture .
pazienti è comparsa bradicardia, risoltasi dopo riduzione del dosag- Nel presente lavoro vengono riportati i dati preliminari rispetto ai gio del baclofen, e in 1 paziente nausea. Un soggetto ha sofferto di pazienti reclutati presso il nostro Centro ritenzione urinaria durante la fase di screening. Nessun paziente hainterrotto il trattamento. Non si è avuto nessun caso di infezione Risultati
locale della tasca o del sito di accesso del catetere né di infezione Dopo aver ottenuto consenso scritto, 14 pazienti con spasticità sistemica o meningitica. Un paziente è morto, ma non per cause cor- acquisita di origine cerebrale sono stati reclutati consecutivamente tra settembre 2007 e maggio 2008. 5 pazienti erano affetti da poli-trauma con grave trauma cranico; 3 soffrivano di encefalopatia anos- Conclusioni
sica da arresto cardiaco mentre 6 pazienti presentavano esiti ictali.
I risultati di questo studio suggeriscono che il baclofen intratecale L’età media è stata 41,8 anni (range, 17-76); 4 soggetti femmine e 10 è un efficace e sicuro trattamento per la spasticità generalizzata da maschi. 11 soggetti erano in uno stato vegetativo; 1 paziente era grave cerebrolesione acquisita. I principali obiettivi terapeutici affetto da sindrome di locked-in mentre 2 erano gravi disabili alla (ridurre il tono muscolare e le crisi neurovegetative, facilitare il nur- GCS. Tutti i pazienti sono stati classificati come “low-level”. Di que- sing, migliorare il livello funzionale e diminuire il dolore) sono stati sti, 10 sono stati arruolati (4 non hanno superato il test di scree- raggiunti. Comunque, è nostra impressione che tale beneficio è stato ning). La maggior parte dei pazienti (9 su 14) è risutato “responder”al test con bolo di 100 ug; 3 pazienti con bolo di 150 ug; 1 paziente limitato nei pazienti con spasticità inveterata dalla pre-esistenza di ha richiesto un bolo aggiuntivo di 200 ug. L’intervallo tra l’evento e retrazioni muscolo-tendinee e tale osservazione ci porta a prendere il test di screening variava tra 4 e 14 mesi (media 8 mesi). Due per- in considerazione la necessità di impianto più precoce, così da pre- sone non hanno completato il follow-up a 3 mesi: 1 non era rintrac- venire l’insorgenza di tale danno secondario.
ciabile; 1 è morto (ma non per cause legate al sistema infusionale/baclofen intratecale). Nessun follow-up a 12 mesi è 1. Young RR, Delwaide PJ: Spasticity (first of two parts). N Engl J Med Dopo l’impianto della pompa, il punteggio medio alla scala di 2. Young RR, Delwaide PJ: Spasticity (second of two parts). N Engl J Med Ashworth per gli arti inferiori è diminuito di 1 punto, da 3,6 prima del trattamento a 2,6 al follow-up del terzo mese. 3. Peacock WJ, Aresn LJ, Berman B Cerebral palsy spasticity: selective Per gli arti superiori la risposta è stata analoga, sebbene di propor- posterior rhizotomy. Pediatr Neurosci 1987;13:61-6.
zioni inferiori: il punteggio medio alla scala di Ashworth è diminuito 4. Mathé JF, Richard I. Physical treatment of spasticity and chemical blocks.
di 0,3 punti, da 2,52 prima del trattamento a 3 mesi di distanza. In In: Sindou M, Abbott R, Keravel Y (eds). Neurosurgery for spasticity: amultidisciplinary approach. Springer, Wien New York, 1991; pp 63-9.
alcuni soggetti la presenza di retrazioni muscolo-tendinee inveterate 5. Mertens P, Sindou M. Selective peripheral neurotomies for the treatment ha verosimilmente condizionato negativamente il risultato finale. of spoasticity. In: Sindou M, Abbott R,Keravel Y (eds). Neurosurgery for Dei 3 pazienti responsivi 2 hanno sperimentato una netta riduzio- spasticity: a multidisciplinary approach. Springer, Wien New York, 1991; ne del dolore: il punteggio della scala analogica visiva (graduata da 0=nessun dolore a 100=dolore insopportabile) è diminuito da una 6. Boisson D, Eyssette M. Medical treatment of spasticity. In: SindouM, media di 80 pre-intervento a 0 al follow-up del terzo mese. Più diffi- Abbott R, Keraval Y (eds). Neurosurgey for spasticity: a multidisciplinary cile è stato quantificare il dolore nei pazienti low level, per i quali ci approach. Springer, Wien New York, 1991; pp 59-62.
si è basati sulla mimica facciale in condizioni di riposo e sulla ridu- 7. Davidoff RA. Antispastic drugs: mechanism of action. Ann Neurol zione delle smorfie facciali e dei movimenti artuali durante la mobi- 8. Penn RD, Kroin JS. Intrathecal baclofen alleviates spinal cord spasticity.
lizzazione per l’igiene personale o la fisioterapia. Le crisi neurovegetative, caratterizzate da tachicardia, sudorazione 9. Knutsson E, Londblom U, Martensson A. Plasma and cerebrospinal fluid profusa e puntata ipertensiva, si sono ridotte in tutti i pazienti che le levels of baclofen (Lioresal) at optimal therapeutic responses in spastic paresis. J Neurol Sci 1974;23:473-84.
EFFICACIA DELLA SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE DI BACLOFEN CON POMPE IMPIANTABILI NEL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITÀ DA GRAVE. INGLESE 10. Muller H, Zierski J, Dralle D, Krauss D, Mutschler E. Pharmacoki- 12. Kroin JS, Penn RD. Cerebrospinal fluid pharmacokinetics of AWE (eds).
netics of intrathecal baclofen. In: Muller H, et al. (eds). Local spinal Parenteral drug therapy in spasticitu and parkinson’s disease. Parthenon therapy of spasticity. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1988; pp 13. Kroin J, Ali A, York M, Penn RD. The distribution of medication along 11. Penn RD. Intrathecal baclofen for severe spasticity. Ann NY Acad Sci the spinal canal after chronic intrathecal administration. Neurosurgery

Source: http://www.medik.net/atti/SIMFER_08/doc/275.pdf