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Powerpoint-präsentation

bridging card
Heparin-Dosierung bei perioperativem Pausieren von Vitamin K-
Antagonisten (Marcumar®, Falithrom®, Coumadin®, Sintrom® etc.)
Auszug aus den Leitlinien der ACCP 2012 mit Darstellung einiger Empfehlungen für
hohes und niedriges Thromboembolie-Risiko (Chest FEB 2012; 141 (2 suppl).
Die Heparin-Dosierung für die perioperative Pause des Vitamin K-Antagonisten
ergibt sich durch Abwägen der Risiken für Thromboembolie vs. Blutungsgefahr.
Risiko-Stratifizierung in 3 Schritten:
Prüfen des Thromboembolie-Risikos (alphabetische Reihenfolge):
Niedriges Risiko = Kriterien für Heparin in prophylaktischer Dosierung
Hohes Risiko = Kriterien für Heparin in therapeutischer Dosierung
Aortenklappenersatz: Typ Zweiflügel-Klappe (bileaflet) ohne Vorhofflimmern und
ohne Insultrisiko (Dekomp. Herzinsuff., art. Hypertonie, Diab. m., Alter > 75 Jahre)
Aortenklappenersatz: Kippscheiben- (tilting disc) / Kugelventil-Klappe (caged ball).
Lungenembolie (einmaliges Ereignis) vor mehr als 12 Monaten ohne Vorliegen
weiterer Risikofaktoren für Thromboembolien.
Lungenembolie innerhalb der letzten 3 Monate.
Mitralklappenersatz (alle Typen).
Rheumatische Herzklappenerkrankung mit Vorhofflimmern.
Thrombophilie (schwere Formen): Protein C oder S-Mangel, Antithrombin-
Mangel, Antiphospholipid-Syndrom, Thrombophilie-Kombinationen.
Thrombose (einmaliges Ereignis) vor mehr als 12 Monaten ohne Vorliegen
weiterer Risikofaktoren für Thromboembolien.
Thrombose innerhalb der letzten 3 Monate.
TIA oder Hirninsult innerhalb der letzten 3 Monate bei Vorhofflimmern.
TIA oder Hirninsult innerhalb der letzten 6 Monate bei Herzklappenersatz.
Vorhofflimmern mit CHADS2-Score* 0-2 Punkte ohne TIA-/ Insult-Anamnese.
Vorhofflimmern mit CHADS2-Score* 5-6 Punkte.
* CHADS2-Score bei chronischem Vorhofflimmern: 2 Punkte bei TIA- / Insult-Anamnese.
Je 1 Punkt bei dekomp. Herzinsuffizienz, art. Hypertonie, Diabetes m., Alter > 75 Jahre.
2. Einschätzung des OP-bedingten Blutungsrisikos: hoch vs. niedrig
hes perioperatives Blutungsrisiko: Intrakranielle OP, TUR Prostata, Leber-/
Nieren-Biopsie, Bauch-Aorten-OP, Herzchirurgie, OP mit Risiko okkulter Blutung etc.
Niedriges perioperatives Blutungsrisiko: Laparoskopische Cholecystektomie,
Darmresektion, Herniotomie, abd. Hysterektomie, Arthroskopie, SM-Implantation, etc.
Entscheidung über die Heparin-Dosierung für vier verschiedene Konstellationen:
Heparin in prophylaktischer Dosierung ansetzen.
Heparin in prophylaktischer Dosierung ansetzen.
Heparin in therapeutischer Dosierung möglich (Procedere s. Seite 2).
Festlegung der Heparindosis durch Operateur und Hämostaseologen!
2012 Dr. med. Claus Steuernagel, Essen
bridging card
Heparin-Dosierung bei perioperativem Pausieren von Vitamin K-
Antagonisten (Marcumar®, Falithrom®, Coumadin®, Sintrom® etc.)
4. Überbrücken (bridging) mit Heparin in therapeutischer Dosierung*:
1a Absetzen des Vitamin K-Antagonisten:
Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) ca. 8 Tage, Warfarin (Coumadin®)
ca. 5 Tage und Acenocoumarol (Sintrom®) ca. 3 Tage vor dem OP-Termin.
1b Bei Bedarf sofortiges Aufheben der Wirkung des Vitamin K-Antagonisten mit PPSB-Komplex (z.B. Beriplex® P/N). Dosierungsempfehlung laut BÄK-Leitlinie:
Dosis PPSB (I.E.) = Differenz zum Ziel-Quick-Wert in % X kg KG.
1c Bei dringlicher OP-Indikation Beschleunigen des bridgings mit Vitamin K:
Vitamin K nicht zu hoch dosieren, d.h. 1 bis 2 (max. 5) mg iv. oder p.o., um
postop. eine Resistenz gegenüber dem Vitamin K-Antagonisten zu vermeiden.
2 Ansetzen von Heparin in therapeutischer Dosierung (1,5 - 2fache aPTT), wenn
der individuelle INR-Zielbereich (meist 2,0 bis 3,0) unterschritten ist.
Verabreicht wird unfraktioniertes (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH).
3 Heparin präoperativ absetzen: UFH 4 – 6 Stunden präop. bzw. nach aPTT.
NMH 24 Stunden präoperativ die letzte Dosis verabreichen. Bei Präparaten,
die 1x täglich appliziert werden, kann diese letzte präop. Dosis halbiert werden.
4 Operation bei INR < 1,5 (1,5 - 1,8 bei kleineren Eingriffen).
5 Ansetzen von Heparin in therapeutischer Dosierung* (NMH oder UFH):
Der Zeitpunkt für die Wiederaufnahme der Heparintherapie sollte sich nach dem
individuellen Blutungsrisiko richten. Nach großen Operationen bzw. bei hohem
Blutungsrisiko werden 48 - 72 Stunden postoperative Heparinpause empfohlen.
6 Wiederaufnahme der Therapie mit dem Vitamin K-Antagonisten, wenn kein
relevantes Nachblutungsrisiko besteht (frühestens 12–24 Stunden postoperativ).
7 Absetzen von Heparin, wenn die gemessene INR für 1-2 Tage im individuellen
INR-Zielbereich (meist 2 bis 3) liegt (Rücksprache mit Hämostaseologen !).
Chest FEB 2012; 141 (2 suppl)
1a Vitamin K-
Antagonist ab
1c Vitamin K
7 Heparin ab
2 Heparin an
6 Vitamin K-
3 Heparin-Pause
Antagonist an
5 Heparin an
4 Operation
* UFH: 1,5 - 2fache aPTT, NMH: Abhängig von Körpergewicht, Nierenfunktion, Thrombozytenzahl
und Thrombozytenfunktion. Die Konsultation eines Hämostaseologen wird grundsätzlich empfohlen.
2012 Dr. med. Claus Steuernagel, Essen

Source: http://www.ains24.de/haemostase/downloads/bridging.pdf