Powerpoint-präsentation
bridging card
Heparin-Dosierung bei perioperativem Pausieren von Vitamin K-
Antagonisten (Marcumar®, Falithrom®, Coumadin®, Sintrom® etc.)
Auszug aus den Leitlinien der ACCP 2012 mit Darstellung
einiger Empfehlungen für
hohes und
niedriges Thromboembolie-Risiko (Chest FEB 2012; 141 (2 suppl). Die
Heparin-Dosierung für die perioperative Pause des Vitamin K-Antagonisten
ergibt sich durch Abwägen der
Risiken für
Thromboembolie vs.
Blutungsgefahr.
Risiko-Stratifizierung in 3 Schritten:
Prüfen des
Thromboembolie-Risikos (alphabetische Reihenfolge):
Niedriges Risiko = Kriterien für Heparin in
prophylaktischer Dosierung
Hohes Risiko = Kriterien für Heparin in
therapeutischer Dosierung
Aortenklappenersatz: Typ Zweiflügel-Klappe (bileaflet)
ohne Vorhofflimmern und
ohne Insultrisiko (Dekomp. Herzinsuff., art. Hypertonie, Diab. m., Alter > 75 Jahre)
Aortenklappenersatz: Kippscheiben- (tilting disc) / Kugelventil-Klappe (caged ball).
Lungenembolie (einmaliges Ereignis) vor mehr als 12 Monaten
ohne Vorliegen
weiterer Risikofaktoren für Thromboembolien.
Lungenembolie innerhalb der letzten 3 Monate.
Mitralklappenersatz (alle Typen).
Rheumatische Herzklappenerkrankung mit Vorhofflimmern.
Thrombophilie (schwere Formen): Protein C oder S-Mangel, Antithrombin-
Mangel, Antiphospholipid-Syndrom, Thrombophilie-Kombinationen.
Thrombose (einmaliges Ereignis) vor mehr als 12 Monaten
ohne Vorliegen
weiterer Risikofaktoren für Thromboembolien.
Thrombose innerhalb der letzten 3 Monate.
TIA oder
Hirninsult innerhalb der letzten 3 Monate bei Vorhofflimmern.
TIA oder
Hirninsult innerhalb der letzten 6 Monate bei Herzklappenersatz.
Vorhofflimmern mit
CHADS2-Score* 0-2 Punkte
ohne TIA-/ Insult-Anamnese.
Vorhofflimmern mit
CHADS2-Score* 5-6 Punkte.
* CHADS2-Score bei chronischem Vorhofflimmern:
2 Punkte bei TIA- / Insult-Anamnese.
Je
1 Punkt bei dekomp. Herzinsuffizienz, art. Hypertonie, Diabetes m., Alter > 75 Jahre.
2. Einschätzung des
OP-bedingten
Blutungsrisikos: hoch vs.
niedrig
hes perioperatives
Blutungsrisiko: Intrakranielle OP, TUR Prostata, Leber-/
Nieren-Biopsie, Bauch-Aorten-OP, Herzchirurgie, OP mit Risiko okkulter Blutung etc.
Niedriges perioperatives
Blutungsrisiko: Laparoskopische Cholecystektomie,
Darmresektion, Herniotomie, abd. Hysterektomie, Arthroskopie, SM-Implantation, etc.
Entscheidung über die Heparin-Dosierung für vier verschiedene Konstellationen:
Heparin in
prophylaktischer Dosierung ansetzen.
Heparin in
prophylaktischer Dosierung ansetzen.
Heparin in
therapeutischer Dosierung möglich
(Procedere s. Seite 2).
Festlegung der Heparindosis durch
Operateur und Hämostaseologen!
2012 Dr. med. Claus Steuernagel, Essen
bridging card
Heparin-Dosierung bei perioperativem Pausieren von Vitamin K-
Antagonisten (Marcumar®, Falithrom®, Coumadin®, Sintrom® etc.)
4. Überbrücken (
bridging) mit Heparin in
therapeutischer Dosierung
*:
1a Absetzen des Vitamin K-Antagonisten:
Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) ca. 8 Tage, Warfarin (Coumadin®)
ca. 5 Tage und Acenocoumarol (Sintrom®) ca. 3 Tage vor dem OP-Termin.
1b Bei Bedarf
sofortiges Aufheben der Wirkung des Vitamin K-Antagonisten mit PPSB-Komplex (z.B. Beriplex® P/N). Dosierungsempfehlung laut BÄK-Leitlinie:
Dosis PPSB (I.E.) = Differenz zum Ziel-Quick-Wert in % X kg KG.
1c Bei dringlicher OP-Indikation Beschleunigen des bridgings mit Vitamin K:
Vitamin K nicht zu hoch dosieren, d.h. 1 bis 2 (max. 5) mg iv. oder p.o., um
postop. eine Resistenz gegenüber dem Vitamin K-Antagonisten zu vermeiden.
2 Ansetzen von
Heparin in
therapeutischer Dosierung (1,5 - 2fache aPTT), wenn
der individuelle INR-Zielbereich (meist 2,0 bis 3,0) unterschritten ist.
Verabreicht wird unfraktioniertes (UFH)
oder niedermolekulares Heparin (NMH).
3 Heparin präoperativ
absetzen: UFH 4 – 6 Stunden präop. bzw. nach aPTT.
NMH 24 Stunden präoperativ die letzte Dosis verabreichen. Bei Präparaten,
die 1x täglich appliziert werden, kann diese letzte präop. Dosis
halbiert werden.
4 Operation bei
INR < 1,5 (
1,5 - 1,8 bei
kleineren Eingriffen).
5 Ansetzen von Heparin in
therapeutischer Dosierung
* (
NMH oder
UFH):
Der Zeitpunkt für die Wiederaufnahme der Heparintherapie sollte sich nach dem
individuellen Blutungsrisiko richten. Nach großen Operationen bzw. bei hohem
Blutungsrisiko werden 48 - 72 Stunden postoperative Heparinpause empfohlen.
6 Wiederaufnahme der Therapie mit dem
Vitamin K-Antagonisten, wenn kein
relevantes Nachblutungsrisiko besteht (frühestens 12–24 Stunden postoperativ).
7 Absetzen von Heparin, wenn die gemessene INR für 1-2 Tage im individuellen
INR-Zielbereich (meist 2 bis 3) liegt (
Rücksprache mit Hämostaseologen !).
Chest FEB 2012; 141 (2 suppl)
1a Vitamin K-
Antagonist
ab
1c Vitamin K
7 Heparin
ab
2 Heparin
an
6 Vitamin K-
3 Heparin-Pause
Antagonist
an
5 Heparin
an
4 Operation
* UFH: 1,5 - 2fache aPTT,
NMH: Abhängig von Körpergewicht, Nierenfunktion, Thrombozytenzahl
und Thrombozytenfunktion. Die Konsultation eines Hämostaseologen wird grundsätzlich empfohlen.
2012 Dr. med. Claus Steuernagel, Essen
Source: http://www.ains24.de/haemostase/downloads/bridging.pdf
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